颅内颅内血管架桥治疗大脑中梭形动脉瘤
2016-12-12 来源：不详 浏览次数：次颅内-颅内血管架桥治疗大脑中梭形动脉瘤
孙正辉武琛薛哲彭定伟束旭俊
47岁男性患者，因右侧肢体无力伴言语不利2月入院。神经系统查体：神志清楚，言语欠流利，右侧肌力四级，右侧指鼻试验不准，余未见明显异常。
图1：颅脑MR示左侧裂圆形占位，病变内壁前光滑，内有混杂信号。
图2：术前CTA和DSA提示左侧大脑中动脉上干梭性动脉瘤。
图3：动脉瘤解剖及手术策略示意图（A与术中截图对应）。
图4：术后血管解剖示意图。
图5：术中动脉瘤解剖：1为动脉瘤流入血管；2为动脉瘤流出血管；3为另一支流出血管，色白，位于动脉瘤顶，已完全闭塞，术前DSA并未显影；4为窦纹动脉的一支；A为动脉瘤。
图6：动脉瘤孤立并切除后，端-端吻合1和2血管残端。
图7：起自动脉瘤颈的一小分支血管通过端-侧吻合再植到颞前动脉。
图8：远端分支血管腔内已闭塞。
图9：血管吻合完毕，可见两支血管充盈良好，吻合口无漏血。
图10：术中ICG荧光造影示血管吻合口通畅无狭窄，远端血管显影好。
图11：术中CT灌注成像，术前（左侧）与术后（右侧）对比，脑血流灌注、血容量以及脑血流达峰时间与对侧半球比较未见明显差异，与术前同侧大脑半球比较也未见明显下降。
图12：术后DSA造影证实大脑中动脉通畅且远端血管充盈良好。图中箭头指示位置为血管吻合处。
图13：术后外观像，患者四肢活动及感觉正常，言语较术前流利，未见新发神经功能障碍。
大脑中动脉复杂动脉瘤的特征有：1、体积巨大或呈梭形；2、瘤内有血栓，瘤颈钙化或粥样硬化；3、动脉瘤基底部与载瘤动脉难以区分；4、瘤壁或瘤颈部有分支血管发出。手术夹闭是治疗颅内动脉瘤最理想方式，但复杂动脉瘤往往使夹闭塑形失败。大脑中动脉因没有侧支代偿，而无法行载瘤动脉近端闭塞；所以血管旁路重建技术对治疗复杂大脑中动脉尤为重要。大脑中动脉行走于侧裂池内，打开侧裂后，能很好暴露大脑中动脉主干及其分支血管，有足够的操作空间和良好的照明，为行血管吻合术提供良好的条件。大脑中动脉瘤上干、下干及颞前动脉走行相邻，在行颅内血管吻合时，可相互作为供体血管；又因大脑中动脉位置相对表浅，在颅外-颅内血管吻合时，可以利用颞浅动脉作为供血动脉，也减短了采集大隐静脉和桡动脉的长度。所以，血管重建技术是治疗复杂大脑中动脉瘤的重要手段之一。
本病例中动脉瘤位于大脑中上干，动脉瘤体积较大，内有血栓，瘤颈部和载瘤动脉难以区分，瘤颈和瘤体有分支血管2和3发出（3已完全闭塞）。手术夹闭已不可能。术前DAS提示动脉瘤位于M2段起始部，流入端血管1和流出端血管2毗邻；虽动脉瘤瘤颈较宽，但没有穿支血管发出，适合行动脉瘤切除后行颅内血管端-端吻合术；颈外动脉造影示同侧颞浅动脉充盈好，若颅内血管吻合难以完成，STA-MCA颅内外搭桥可作备用方案。术中探查动脉瘤时发现动脉瘤腔内大部分为血栓，瘤顶部有一支血管3发出，色白质韧，无搏动，术中多普勒探查，血管内无血流信号，证明血管3已完全闭塞。术中CT灌注未见同侧大脑半球有血流充盈缺损区域，说明该血管早已闭塞且供血区域已被其它血管完全代偿。切除动脉瘤时发现一支窦纹动脉4起自瘤颈部，动脉瘤切除后，进一步游离血管1和2，降低吻合后血管的张力。血管4与颞前动脉位置相邻，遂行端-侧吻合。血管3已闭塞，盲端给予夹闭处理。术中ICG、多普勒超声探查见吻合动脉通畅，再次行术中CT灌注成像，将脑血流量、脑血流达峰时间和脑血容量指标与血管重建前对比，未见明显改变。
血管重建是治疗大脑中复杂动脉瘤有效手术方法。动脉瘤切除联合端-端吻合技术不仅切除了病变，而且最大限度保持脑血管原有的解剖和脑血流模式。术中CT灌注能提供脑血流量、脑血容量和脑血流达峰时间这三个定量指标，客观有效的评价血管重建前后脑血流的变化，保证了手术的有效性和安全性。
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