支架辅助栓塞颅内相对宽颈微小动脉瘤的临床

eva.z组：中国临床医学影像杂志

[摘要]目的：分析颅内相对宽颈微小动脉瘤血管内治疗的疗效及随访结果。方法：回顾性分析41例（43个）颅内宽颈微小动脉瘤血管内治疗的结果，所有患者进行随访，进行改良Rankin评分（mRS）。15例患者行动脉造影随访。结果：术后即刻栓塞程度：0级栓塞12个动脉瘤，1级栓塞26个动脉瘤，5个动脉瘤未进行栓塞。手术相关并发症：2例术后出现脑梗塞。平均随访16.3月，随诊时mRS0分30例，1分6例，2分2例，3分1例，5分1例。结论：支架辅助栓塞是治疗颅内相对宽颈微小动脉瘤的安全有效方法。

[关键词]颅内动脉瘤；栓塞，治疗性

1材料与方法

1.1一般资料

年8月—年12月，41例43个颅内相对宽颈微小动脉瘤行支架辅助栓塞治疗。男19例，女22例，年龄37～79岁，平均（57.7±10.5）岁。

1.2临床表现

Hunt-Hess0级18例，1级2例，2级6例，3级13例，4级2例。Fisher分级1级18例，2级2例，3级16例，4级5例。未破裂动脉瘤中，有SAH病史的2例，合并脑动脉狭窄行脑动脉成形术的4例，存在缺血性脑血管病需要抗血小板凝集治疗的6例，有头痛症状的2例，其他4例。

1.3影像学检查

所有患者术前行头CT，CTA或MRA，脑动脉造影检查。动脉瘤部位：颈内动脉视交叉池段（C2段）11个，颈内-后交通动脉段（C1段）21个，大脑中动脉3个，前交通动脉2个，大脑后动脉2个，基底动脉1个，椎动脉颅内段1个。动脉瘤最长径≤3mm，瘤颈／瘤体宽径≥3/4[1]。

1.4治疗方法

采用全身麻醉，全身肝素化。经股动脉穿刺后置6～8F导管鞘，6～8F导引导管以导丝导引至颈内动脉或椎动脉C2水平。根据造影结果选择最佳工作角度，精确测量动脉瘤直径、瘤颈宽度及载瘤动脉远近端直径。支架辅助顺序式栓塞（sequentialtechnique）：先释放支架骑跨动脉瘤开口，后经支架网眼置放微导管进行弹簧圈瘤内栓塞。支架辅助平行式栓塞（paralleltechnique）（图1）：先置放微导管于瘤腔内，然后释放支架骑跨动脉瘤开口，支架压住微导管，再通过微导管送入弹簧圈栓塞动脉瘤。应用Neuroform支架28个，Leo支架1个，Solitaire支架13个，Enterprise支架1个。术前口服阿斯匹林～mg/d，氯吡格雷75mg/d，共3天，术后低分子肝素抗凝2天，术后口服阿斯匹林～mg/d（持续6～12月）。

1.5随访

对患者临床情况进行电话或门诊随访。应用改良Rankin评分（mRS）进行评价。动脉造影随访明确动脉瘤情况。

2结果

2.1治疗结果顺序式栓塞

16个动脉瘤,平行式栓塞22个动脉瘤。5个动脉瘤由于微导管无法进入瘤腔内，只行支架植入覆盖动脉瘤颈。栓塞程度的判断：0级：动脉瘤完全栓塞，1级：≥90%栓塞，2级：70%～89%栓塞，3级：50%～69%栓塞，4级：25%～49%栓塞，5级：＜25%栓塞[2]。栓塞程度：0级栓塞，12个动脉瘤，1级栓塞栓塞26个动脉瘤，5个动脉瘤未进行栓塞。手术相关并发症：2例术后出现脑梗塞。其中1例术后未规律服用抗血小板凝集药物，术后6天出现脑梗塞；1例介入治疗后出现脑梗塞，表现为眼睑下垂，右侧肢体轻瘫，出院时基本恢复正常。

2.2随访结果

所有患者进行随访，随访3～64月（平均（16.3±13.8）月）。无动脉瘤再破裂出血病例。随诊时mRS0分30例，1分6例，2分3例，3分1例，5分1例。15例（15个动脉瘤）进行动脉造影随访，影像学随访时间3～14月（平均（5.3±3）月）。影像学随访中，5个术后即刻0级栓塞动脉瘤，随访时0级栓塞；6个术后即刻1级栓塞动脉瘤，随访时0级栓塞；3个术后即刻1级栓塞动脉瘤，随访时1级栓塞；1个术后即刻1级栓塞动脉瘤随访时2级栓塞，再次介入治疗术后3

讨论

显微手术夹闭动脉瘤颈是治疗颅内动脉瘤的传统方法。弹簧圈栓塞颅内动脉瘤是安全有效的方法[3]。瘤体直径≤3mm的动脉瘤为微小动脉瘤。有许多破裂动脉瘤为微小动脉瘤。微小动脉瘤无论选择外科手术治疗还是血管内治疗，都具有较大的难度，存在较大的风险。由于动脉瘤腔小，微导管到达动脉瘤内比较困难；随着介入器材的进步及操作技术的提高，颅内微小动脉瘤栓塞的相关报道逐渐增多，取得了良好的疗效。对于宽颈微小动脉瘤需要应用支架进行辅助栓塞，但是由于空间小，微导管头端容易刺破动脉瘤[1,4-5]。顺序式栓塞操作比较简单，但是操作过程中可能导致支架移位，另外支架植入后微导管进入瘤腔困难。平行式栓塞过程中由于支架的挤压，栓塞过程中微导管可以提供足够的支撑力，容易对动脉瘤进行致密栓塞，但平行式栓塞操作比较复杂。另外平行式栓塞过程中由于微导管的移动受到限制，如果没有充分释放微导管的张力，可能导致张力过高，弹簧圈刺破动脉瘤。术中破裂出血是血管内栓塞治疗的主要风险，术中破裂出血率2%～9.1%[6-7]。微小动脉瘤术中破裂出血率高于其他动脉瘤（直径＞3mm）[6]。栓塞治疗时对微导管精确塑性，轻柔操作，可以降低术中动脉瘤破裂出血的风险。本组未出现动脉瘤破裂出血的病例，与治疗时没有过度追求动脉瘤致密栓塞有关；另外微导管到位后首先将弹簧圈推出一部分，然后再释放支架，可以防止微导管刺破动脉瘤，降低术中动脉瘤出血的风险。文献报道微小动脉瘤完全栓塞率37%～77.3%[4,7-8]。本组中完全栓塞率27.9%（12/43），略低于文献报道的结果，与部分病例微导管无法到达动脉瘤未行栓塞治疗有关，也与治疗时没有过度追求动脉瘤致密栓塞有关。支架植入后改变了动脉内及瘤颈处的血流动力学，可以降低动脉瘤尤其是小动脉瘤的复发率[9-10]，但是支架辅助栓塞后需要口服抗血小板凝集药物，可能会影响动脉瘤内血栓形成，导致动脉瘤复发。本组15个动脉瘤进行造影随访，平均随访5.3月，1例发生动脉瘤再通（6.7%），再次栓塞治疗。6个术后即刻1级栓塞动脉瘤，随访时0级栓塞；3个术后即刻1级栓塞动脉瘤，随访时1级栓塞。对于部分病例，支架植入可以促进动脉瘤颈的愈合。由于动脉瘤腔小，微导管到达动脉瘤内比较困难。Pierot报道微小动脉瘤栓塞治疗失败率可达13.7%，高于其他动脉瘤[8]。本组5个动脉瘤（11.6%）由于微导管无法进入动脉瘤内，只行支架植入覆盖动脉瘤颈。但是未行造影随访，不能明确此种方法的有效性。对于未破裂微小动脉瘤一般不主张进行治疗，仅对于有明确危险因素或形态发生明显变化的进行积极的治疗[11]。也有学者认为对于存活预期超过10年的微小未破裂动脉瘤也应该治疗[12]。本组18例（18个）未破裂动脉瘤，围手术期并发症1例，治疗后出现脑梗塞，表现为眼睑下垂，右侧肢体轻瘫，出院时基本恢复正常。本组未破裂微小动脉瘤介入治疗的并发症率为5.6%（1/18）。随访3～64月（平均（16.7±17.2）月），无动脉瘤出血病例。支架辅助栓塞是治疗颅内相对宽颈微小动脉瘤的安全有效方法。对于未破裂微小动脉瘤应当仔细选择病例，严格把握适应证。

[参考文献]

[1]王大明，刘加春，王利军，等.相对宽颈的颅内破裂微小动脉瘤的血管内治疗[J].中华神经外科杂志，，26（7）：-.

[2]MeyersPM,SchumacherHC,HigashidaRT,etal.Reportingstandardsforendovascularrepairofsaccularintracranialcerebralaneurysms[J].Stroke,9,40(5):e-e.

[3]MolyneuxAJ,KerrRS,YuLM,etal.Internationalsubarachnoidaneurysmtrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilinginpatientswithrupturedintracranialaneurysms:arandomised







































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