第十五届神经外科锁孔微创手术学习班手术演

第十五届神经外科微创锁孔手术学习班已顺利闭幕。本次学习班吸引了来自全国各地的多位神经外科同道到会，就锁孔微创神经外科理念、方法、手术技术等方面进行了深入的探讨，并进行了解剖操作实践。兰青教授更通过一例Hunt-Hess4级的颈内动脉复杂多发性动脉瘤手术演示，完美诠释了眉弓锁孔入路的魅力。现将二例手术演示病例作一回顾。

1、动脉瘤夹闭病例

女性，53岁。“突发头痛伴意识不清三小时”入院。体格检查：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，肢体刺痛定位；脑膜刺激征阳性。头部CT：鞍上池、双侧侧裂池、桥前池蛛网膜下腔出血。头部CTA：双侧颈内动脉眼段动脉瘤。脑血管造影：右侧颈内动脉眼段动脉瘤，左侧颈内动脉眼段多发性动脉瘤，双侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤。

腰大池置管；双侧颈内动脉显露置线；神经电生理监测

入院时头部CT示以左侧为重的鞍上池蛛网膜下腔出血。

头部CTA显示双侧颈内动脉眼段多发性动脉瘤，其中左侧为二枚，且近端较大一枚形态不规则有小囊，与CT上蛛网膜下腔出血较厚一侧一致，考虑为破裂出血的责任者。

3D脑血管造影显示右侧二枚颈内动脉瘤（眼段、海绵窦段）。

3D脑血管造影显示左侧颈内动脉三枚颈内动脉瘤（眼段二枚，海绵窦段一枚）。

手术从左侧眉弓锁孔入路进入，处理破裂出血之责任者。此时颅底侧颅骨内板及眶顶骨嵴已经磨除。打开硬脑膜后可见蛛网膜下腔出血。

打开颈内动脉池、视交叉池及侧裂池后显露左侧颈内动脉二枚动脉瘤。视神经外侧可见眼动脉起始部位于前床突上方，为临时阻断颈内动脉留出了空间。同侧视神经受近端大动脉瘤推压向上方明显移位。患者入院时即已神志不清，因此术前是否存在视力、视野功能障碍等症状不得而知，而患者家属亦不知患者是否存在相关症状。

通过左侧颈部颈内动脉临时阻断后降低动脉瘤内张力，分离二枚动脉瘤颈部后，以一枚长直形瘤夹（咬合长度2cm）夹闭近端大动脉瘤颈部。

远端较小动脉瘤通过瘤夹交替更换技术将一枚长直形（咬合长度2cm）瘤夹紧贴载瘤动脉夹闭瘤颈。夹闭后可见瘤体张力已消失。

吲哚菁绿Flow荧光造影显示颈内动脉血流通畅，二枚动脉瘤已不显影。

大动脉瘤采用一枚瘤夹时常常可随着动脉搏动出现瘤夹滑脱，故再以一枚长夹加固。

穿刺二枚动脉瘤体，吸除其内血液，解除占位效应。

随后紧贴瘤夹电凝烧灼瘤体使其变硬，形成“铆钉”样结构防止瘤夹滑脱。可见同侧视神经已恢复正常走行。

颅内部分处理结束时的手术野。开颅骨窗及脑组织显露面积2.0×2.5cm。

手术后即刻头部CT显示开颅骨窗与瘤夹位置。

2、动脉瘤栓塞病例

女性，57岁。“突发头痛三天，加重二小时伴意识障碍”入院。体格检查：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，肢体活动好；脑膜刺激征阳性。头部CT：鞍上池、双侧侧裂池、桥前池蛛网膜下腔出血。头部CTA：右侧椎动脉夹层动脉瘤。

支架后释放技术闭塞病灶

入院时头部CT显示以桥前池为主的蛛网膜下腔出血。

头部CTA显示右侧椎动脉夹层动脉瘤，主体位于右侧小脑后下动脉以远，但近端涉及小脑后下动脉。

右侧椎动脉正、侧位造影显示病灶。

左侧椎动脉造影显示供血良好。因此治疗上仅需设法保护右侧小脑后下动脉，连同右侧椎动脉一起闭塞病灶。

工作角度路径图及造影，将病灶与小脑后下动脉起始部位置关系良好显示。

NeuroRenegadeHi-Flo首先置入右侧小脑后下动脉，随后Headway17Advanced置入动脉瘤腔内，填入10个Microvention弹簧圈（其中8个为HydroSoft），然后释放NeuroformEZ3.0×20支架保护小脑后下动脉并将最后一个弹簧圈的几个袢向动脉瘤方向压实。造影确认动脉瘤闭塞完全，小脑后下动脉通畅。

右侧椎动脉造影示右侧小脑后下动脉保留完好。

双侧椎动脉造影示后循环系统无缺血区域。

透视图显示弹簧圈与支架关系。

手术后即刻头部CT显示弹簧圈在颅内的位置。