头条颈部推拿小心颈部动脉夹层

美国心脏学会联合卒中学会（AHA/ASA）近期发布一项声明，指出颈部动脉夹层（CD）与颈部推拿治疗（CMT）具有相关性，因此在实施CMT前保健医师应提高对CD的警惕性。

美国心脏学会联合卒中学会（AHA/ASA）近期发布一项声明，主要针对医疗保健团队，该声明指出，尽管目前的生物力学证据不足以表明颈部推拿治疗（cervicalmanipulativetherapy，CMT）可导致颈部动脉夹层（cervicalarterydissection，CD），但是临床报告显示机械力对CD发病起到一定作用，并且大多数人群对照研究均显示CD与CMT具有相关性，因此在对患者进行CMT治疗之前，应告知患者CD与CMT具有统计学相关性。该声明的具体内容于年8月在线发表在Stroke杂志上。

在青中年人群中，CD是导致卒中的最常见原因。CD是指由于颈部动脉内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，与CD发病相关的因素见表1。在该科学声明中，AHA/ASA对目前有关CD诊断及治疗的证据进行总结、分析，同时评估了CD与CMT的相关性，具体内容如下：

颈部推拿治疗

CMT的范围广泛，其中脊柱推拿是一种针对颈椎的干预措施，主要采用高速或低速及低强度推压，以达到缓解颈部不适或疼痛的目的。目前有关CMT疗效的研究较少并且受到质疑。近期一项循证医学综述纳入了多项低质量研究，分析结果表明，CMT与运动的疗效相当。随后又开展了两项相关研究，一项研究表明CMT联合物理治疗与实施家庭运动方案的效果相当，另一项研究表明，对于颈部疼痛而言，在干预后48h颈部及胸部推拿的效果优于颈部活动的效果。

CD与CMT的相关性

少数病例对照研究表明CD与CMT相关，这些研究未区分CMT是否包括力推，在捏脊手法中常包括力推。目前尚无相关的前瞻性队列研究或随机研究，现有证据表明，CD尤其椎动脉夹层（VAD）的发生率较低，但却可能是CMT的严重并发症。尽管一些研究表明CD与CMT相关，但却不能证实它们之间存在因果关系，因为VAD通常会表现为颈痛，可能在实施CMT之前已经存在，只是未被诊断。这些患者会因为颈痛而寻求CMT，若此时其出现自发性VAD，则该情况不能用于证实VAD与CMT存在因果关系。CMT可能会加重VAD症状及卒中风险，因此，在颈痛或头痛治疗中心，如果患者在受到轻微创伤（包括CMT）后出现局部神经系统症状，则立即对其进行医疗评估，以检查是否发生卒中（由CD导致）是合理的。CD与CMT具有相关性提示需对保健医师加强该方面的教育，相应地，对于创伤后无神经系统症状的颈痛患者，应告知接受CMT的获益及可能风险，CMT实施者在开始治疗前应充分考虑CD的发生风险。

CMT与颈椎生物力学

有关实施CMT期间颈部结构变化的研究缺乏，通过现有技术无法在实施CMT期间观察及测量椎动脉血流量的变化。目前的生物学证据不足以证实CMT可引起CD，一项犬类模型研究表明，在CMT实施前后，椎动脉病变无显著改变。

动脉夹层发生部位与CMT

与VAD相比，颈内动脉夹层（ICAD）的发生率更高，但该发病率与研究人群有关。大多数研究将自发性动脉夹层与激发性或创伤性（provoked/traumatic）动脉夹层作为一个整体进行研究。随着影像学发展，磁共振血管造影（MRA）、计算机体层摄影（CT）以及CT血管造影（CTA）的应用使VAD检出的可能性增加，总体上ICAD与VAD的发生率之比为2:1。然而，近期芬兰一项单中心大型研究纳入例患者，结果显示两者发生率无显著差异。

动脉夹层被认为与CMT有关，并且CMT与VAD的相关性更强。事实上，早期的报告指出ICAD与CMT的相关性极弱或不存在。在与CMT相关的动脉夹层中，VAD与ICAD所占比例之比为3:1。此外，多发性动脉夹层并不少见，占总病例数的10%~15%。有报道指出，在实施CMT后可发生多发性动脉夹层，能同时累及椎动脉和颈内动脉。

CD临床表现

颈内动脉夹层

ICAD的典型表现为单侧头部、面部及颈部疼痛，同时伴有特纳综合征的部分症状，持续数小时或数天后，会出现大脑或视网膜缺血症状。然而，仅不足1/3的患者出现上述典型表现。约21%的ICAD患者会出现颅神经麻痹，低位颅神经最易受累，尤其舌下神经。据报道，50%~95%的ICAD患者会出现大脑或视网膜缺血症状，但近些年，该比例有所下降，因为有更多的患者在明显症状出现前即被诊断，并接受治疗。

椎动脉夹层

VAD的典型症状为背部、颈部或头部疼痛，随后出现后循环缺血症状。VAD的起始症状不如ICAD那么明显，常被误认为由肌肉骨骼病变导致。1/2的患者会出现背痛，2/3的患者会出现头痛，尤其后脑部位易出现疼痛，但很少累及整个头部。背痛及头痛均可以为双侧。颈痛发作至其他症状出现的中位间隔时间为2周。单侧上肢疼痛或无力可能提示颈神经根受累，通常位于C5~C6水平。此外，硬脊膜外血肿是VAD一种不常见的临床症状。

在被诊断为VAD的患者中，大多数患者会出现缺血症状，可累及脑干，尤其侧脑髓（瓦伦贝格综合征），此外还可累及丘脑、颞枕区或小脑半球。单纯的颈部脊髓出血并不常见于VAD患者，但其也可被作为VAD的一种并发症。VAD后出现短暂性脑缺血发作的可能性低于ICAD。蛛网膜下腔出血不常见于动脉夹层患者，仅发生于颅内动脉夹层患者。

CD的检查与诊断

诊断CD需借助于病史采集、体格检查及辅助检查（见表2）。在年轻患者中，卒中由CD导致的可能性大，因为其发生颅内动脉粥样硬化的可能小。与CD发病有关的其他常见危险因素上文已经提到，见表1。

在进行影像学检查时，应先评估一下患者发生CD的可能性。对于较年轻、无心血管危险因素、出现上文所述症状的患者，应提高对CD的警惕性。

表1、表2，（此处内容略，具体请见全文）

影像学检查应针对动脉壁而非继发性症状，这些继发性症状包括假腔压迫、夹层动脉瘤形成、内膜瓣（intimalflap）及卒中。尽管这些症状常见，但不是万能的，仅依据这些症状会导致漏诊。在进行影像学检查前，应意识到这一点。

一项正在进行的国际性研究将CD或VAD的典型影像学表现定义为壁内血肿、假性动脉瘤、内膜瓣、血管腔长圆锥形狭窄、双腔或血管再通治疗后颈动脉杈2cm外闭塞（提示假性动脉瘤或血管腔长圆锥形狭窄）。检查上述异常的影像学方法包括CT、CTA、磁共振成像（MRI）、MRA及数字减影血管造影（DSA）。

就筛查急性梗死而言，MRI加权成像的敏感度高于CT，尤其对于位于后循环的小梗死灶。多数由CD导致的卒中，主要与栓子堵塞血管有关，而与夹层血管的狭窄程度不必然相关。

CD的治疗

CD的治疗主要包括急性期治疗和二级预防。治疗的主要目的为恢复受累脑组织血供。特异性治疗包括可用于治疗缺血性卒中的组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）静脉溶栓以及血管内介入治疗。抗凝血药及抗血小板聚集药物一般被用于预防早期或晚期卒中复发。对于由其他原因导致的缺血性卒中，需依据相关指南进行治疗。

急性期治疗

血管内治疗，溶栓治疗，（此处内容略，具体请见全文）

卒中复发的预防

抗血小板治疗及抗凝治疗被用于预防局部血栓扩大及继发性栓塞。抗血栓治疗的最佳持续时间尚未明确。如果使用抗凝治疗，一般在治疗后3~6个月停止使用。若动脉血流再灌注可能恢复，一般发生在治疗后6个月内。目前尚不清楚是否需长期应用抗血小板聚集药物进行治疗。在存在遗留动脉狭窄、血管壁不规整或持续性血管闭塞等情况时，即使缺少证据表明有卒中复发高风险，也应考虑长期应用抗血小板聚集药物。对于有基础结缔组织疾病、CD复发病史、CD家族史的患者，也应考虑给予不限定期限的抗血小板治疗。阿司匹林（75~mg/d）为最常用的抗血小板聚集药物。正服用口服避孕药或接受激素替代治疗的女性CD患者，应停用这些治疗。对于不伴有心血管高危因素的典型CD患者，没有必要使用他汀类药物。

该综述对CD的处理进行了总结，相关结论见表3。

CD患者预后

经改良Rankin量表（mRS）评估，多数CD患者的预后良好。一些因素例如初发卒中的严重程度重、反复动脉闭塞与临床转归差有关。由于目前证据有限，尚无法明确CMT相关性CD患者的转归。一些研究者对CD患者进行了随访，结果发现卒中复发风险较低，并且早期的卒中复发风险可能高于晚期。在CD复发时，无症状复发的可能性高于有症状复发，有CD家族史及存在血流介导扩张（flow-mediateddilation）的患者易出现复发。

总结

CD是中青年患者缺血性卒中的重要原因，常发生于上颈椎，累及颈内动脉或椎动脉。CD患者的残疾程度不一，尽管会发生严重神经系统损害，但其中相当一部分患者的预后良好。临床报告显示机械力对CD发病起到一定作用，大多数人群对照研究也显示CD与CMT具有相关性，因此保健医师在进行CMT之前应考虑到该相关性，并将其告知患者。

（《卒中大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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