补充答复一下上述问题

2015-10-21 来源:不详 浏览次数:

肌钙阴性

仰卧位心脏超声胸水定位提示左胸4-7肋间积液,液深5.2厘米,次日复查无变化

这种情况尽量早做增强ct,主动脉夹层明确,建议尽可能将血压,心率控制在低值

这是一个在院病人对本病人,各位同道老师考虑哪些诊断?还应做哪些检查?如何进一步治疗? 期待中!

患者在输入2单位红细胞悬液后,血红蛋白稳定在100g/l左右

第一天 血wbc:16.2×109/l rbc4.54×1012/l hg146g/l

从血象看,wbc反映的是组织损伤导致的炎症反应,红细胞和hb反映有失血,所以很肯能是血性胸水,夹层破入胸腔,但可能又被血栓闭住了左侧的原因与主动脉解剖有关,大部分夹层合并胸水都在左边

查体方面:未闻及主动脉瓣反流杂音,双上肢血压无差别颈内动脉海绵窦,未触及脉搏短缺其他补充查体有左肺呼吸音明显减弱,腹部未闻及杂音,亦无压痛

风险很大,但可做,从肱动脉进去,弄清楚动脉瘤和夹层的解剖,这是手术的前提,包括与横隔的关系,肾动脉的关系,内径,破口等等增强ct也可以,互补

今天血wbc:11.2×109/l rbc3.0×1012/l hg90g/l

3、现在cta对病人风险如何?是否可做?

可能是降主动脉瘤逆行撕裂影响主动脉弓的三大分支,也可能就是疼痛引起的

2、左侧胸水的原因?

霜落长河:

辅检方面:后来反复做了几份心电图,未见动态改变,查了三次肌钙均不高,血淀粉酶复查也正常,d-2聚体是明显升高比较有意思的是肾功肌酐变化,第一天105umol/l,c次日202 umol/l,第三天肝动脉假性动脉瘤介入损伤220 umol/l,今天恢复为117 umol/l同时每天复查血常规

第三天 血wbc:12.5×109/l rbc3.2×1012/l hg108g/l

3、现在cta对病人风险如何?是否可做?

诊断:胸背痛原因待查

zkissfish:

请继续指教!谢谢!

编辑:兼理

6.还有一点,这样的卧床病人可并发肺栓塞和心肌梗死,那才让人手足无措

只要病人家属愿意和医生一起承担风险,就是比较好说话那一类,经济也没问题,我想外科医生是愿意手术的,就是手术难度超级大

该患三年前cta明确诊断降主动脉瘤,当时据说复杂难以手术(此文故意隐瞒了病史,希增加互动,望见凉!)

近日病人在住院近一月后,终于平稳出院了!庆幸中!

胸片:

wwa66:

男,69岁,因突发胸背痛伴晕厥8小时入外伤性动脉瘤我院

1、晕厥的原因是什么?

出院前愣是没敢做cta,只复查了平扫ct,见下图,其中后几张是入院第一天拍的ct,当时没照好,现补充几张清晰点的照片,还是隐约看到一些端倪的

既往史:有冠心病史,高血压病史,血压最高230/120mmhg,平时较规律口服心痛定10mg tid ,但未系统监测,无糖尿病史,有吸烟史,膀胱癌术后15年

依据:突发、撕裂样疼痛;心电图:左室肥劳,无心肌缺血表现既往高血压,体检高血压;胸片:纵隔明显宽; 胸腹ct:1、降主动脉增宽 2 、左胸腔积液 3、心包积液,彩超:左室壁增厚 ,少量心包积液,血常规:急性期改变

霜落长河:

请继续指教!谢谢!谢谢各位前辈老师的指导,并根据指导做了一些工作!

病人现在仍在保守治疗中,脑动脉瘤术后注意事项目前病情尚稳定补充答复一下上述问题

1、晕厥的原因是什么?

患者入院后立即予以硝普钠降血压,并急诊行头ct,胸腹ct及彩超,结果为:头ct:左基底节腔梗 胸腹ct:1、降主动脉增宽 2 、左胸腔积液 3、心包积液4、双下肺炎性病变 彩超:左室壁增厚 ,少量心包积液, 心脏结构大致正常 肝胆脾胰未见明显异常急查血wbc:16.2×109/l rbc4.54×1012/l hg146g/l n90 .3% plt221×109/l,血糖14mol/l 心肌酶,血淀粉酶,肝肾功,离子正常正常

诊断考虑主动脉夹层,i型;高血压三级,极高危

体检:t36.5℃ p80次/分 r20次/分 bp180/90mmhg 急性痛苦病容,出汗,面色苍白,口唇无发绀,双肺呼吸音稍粗肾移植假性动脉瘤,无罗音,心界不大,hr80次/分,律齐,无杂音,a2>p2,腹平软,无压痛,肾区无叩痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,双巴彬氏征阴性

患者于入院前夜如厕时突发胸背痛,为撕裂样,钻顶样,随即晕厥倒地,约5分钟后自行苏醒,无肢体活动障碍,无抽搐,无二便失禁,苏醒后仍持续性疼痛,但较前减轻,呈阵发加剧,伴大汗,恶心呕吐胃内容物数次第二天清晨来院病来无发冷发热,无咳嗽咯痰,无呼吸困难,无腹痛腹泻,下肢无水肿急诊做心电图提示左室肥厚劳损,以冠心病收入院

目前存在的几点疑问:

体检注意主动脉区杂音,因为瓣膜可能受累;四肢脉搏、腹部血管杂音,双肺呼吸音,胸腔积液表象,小便情况继续复查尿常规,胸片,心脏超声,注意对比积液变化脑动脉夹层动脉瘤,那个可能是急性炎症渗出,也可能是夹层破裂入胸腔或心包腔;注意复查尿常规,肾功能、淀粉酶,怕夹层向下撕裂影响主要脏器供血如有条件做增强ct,急请外科会诊如医院无条件而家属有经济实力做手术,那么急转院,如果都不行,那就药物治疗,控制心率和血压,建议不单用硝普钠,可以酌情用点倍他乐克,尽量压低心率,等待破口机化我们这边还有人喜欢用冬眠疗法,一方面镇静一方面镇痛;补液可用极化液配大剂量vitc,糖补充能量,镁有降压作用,vitc促进伤口愈合,你可以参考总之患者预后极差,应该迅速、反复的找家属谈话

4、介入是不大可能了,外科手术如何?假如你是心外科大夫,敢不敢接这个手术?

zhangjianwei:

霜落长河颈部动脉瘤:

第二天 血wbc:14×109/l rbc3.76×1012/l hg123g/l

5.d-二聚体在这样的病人鉴别诊断意义不大,夹层的病人也会急剧升高,但对预后判断有一定作用,说明假腔血栓开始形成,可查文献,具体我忘了

主动脉夹层可能性大,建议行增强胸腹ct、mri等检查明确诊断,患者应严格控制血压,明确分型后决定治疗方案!主动脉夹层分型有两种:debakey分型:分为3型:一型,内膜撕裂位于升主动脉近心端,而扩展累及腹主动脉;二型,内膜撕裂同i型,而扩展升主动脉;三型,内膜撕裂位于降主动脉峡部,而扩展累及降主动脉或/和腹主动脉stanford 分型:分为a、b两型a型:不论撕裂口位置,夹层病变累及升主动脉者称颅内动脉瘤临床表现为a型;b型:撕裂口位于左锁骨下动脉起点部远侧的降主动脉,夹层病变未累及升主动脉根据分型不同治疗方案不一样,而且预后有差异!

入院后予降压,镇痛等治疗,疼痛缓解但入院次日午时突发疼痛加剧,再次一过性意识丧失,伴大汗,监护仪即时血压70/40mmhg,立即予以全速补液,约5分钟后意识恢复,血压也升至110/70mmhg左右

2、左侧胸水的原因?

入院后患者还有疼痛加剧,说明破口还在发展

此病例严重程度实属罕见,能平安出院也要感谢老天的惠顾建议其到外院心外科复诊,看能不能行手术治疗,但估计难度很大以后还将继续随访患者,继续向大家汇报情况

zkissfish:

4、介入是不大可能了,外科手术如何?假如你是心外科大夫,敢不敢接这个手术?


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