热点文章刘清泉覆膜支架腔内修复术在

作者:刘清泉(医院)张东坡(医院)

主动脉夹层是由于不同原因造成主动脉内膜破裂或中层出血形成夹层，是一种高死亡率的血管疾病，分为StanfordA和StanfordB两型，传统主动脉置换手术创伤大、并发症发生率高、死亡率高。覆膜支架腔内修复术（EVAR）治疗StanfordB型主动脉夹层是20世纪末出现的一项新技术，具有创伤小、恢复快、安全可靠、比传统手术并发症少、死亡率低等优点。随着微创及腔内血管修复治疗技术的发展，其治疗主动脉夹层动脉瘤的优势已得到广泛肯定，尤其是为年龄大、心肺功能差不能耐受手术的患者提供了很好的选择。现将我院的经验总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料

年1月～年6月我科治45例B型主动脉夹层患者，其中1例为外伤性胸主动脉夹层，2例为胸主动脉穿透性溃疡合并夹层。全组均有不同程度胸腹痛，40例合并高血压病，2例合并左肾功能不全，5例合并糖尿病，2例合并肺部感染、2例胸腔积液，2例合并心衰，具有手术指证的43例，因患者原因术前放弃3例，术前破裂死亡1例。共39例行TEVAR，男33例，女6例，年龄42～80（54.3±8.3）岁。

1.2方法

1.2.1影像学评估

所有患者术前均行CT血管造影（CTA）检查明确诊断，手术医师亲自参与图象重建、进行病变分析、测量评估、制定手术方案和选择支架型号。同时累及腹主动脉23例，累及一侧或双侧髂动脉15例。多破口21例，分布于胸-腹主动脉；原发破口(PrimaryTear)靠近弓上三大分枝8例；远端破口靠近或累及腹主动脉内脏分枝12例；靠近及累及髂总动脉开口5例。

1.2.2术前准备　

患者入院后均进入重症监护室、绝对卧床休息，监测患者生命体征，密切观察患者神志、尿量、保证出入量平衡，给予吗啡止痛、镇静，保持大便通畅；根据患者心功能情况，酌情给予改善心功能药物、预防或治疗肺部感染及针对患者合并其他基础疾病作相应治疗。术前准备时控制血压心率尤为重要，血压控制在~/60~80mmHg，急性期以输注硝普钠为主；控制心率在60~80次/min，首选β受体阻滞剂。

1.2.3手术方法

5例行局部麻醉，34例行全身麻醉，均在数字减影血管造影（DSA）下置入覆膜支架完成腔内修复术。其中9例锚定区不足者，1例行左颈总动脉-左锁骨下动脉(LSA)转流术，2例半覆盖左锁骨下动脉开口，3例覆盖左锁骨下动脉，1例为带分支覆膜支架，1例覆膜支架开槽，1例覆膜支架开窗。TEVAR经腹股沟部切口，游离股总动脉穿刺置鞘，导丝导管交换，经腹-胸主动脉逐段注射造影剂进行DSA，选择真腔上行，至升主动脉后再次DSA确定破口位置和锚定区，测量LSA开口近心端主动脉直径及原发破口与LSA开口距离。选择覆膜血管内支架直径大于主动脉夹层近端正常主动脉直径10％-20％；标记原发破口及LSA开口位置；超硬导丝建立轨道，导入主动脉覆膜支架，循轨滑行至预定位置后，控制性降血压至收缩压90mmHg，逐节释放支架前段，必要时稍微后撤输送器以精确微调锚定点位，使膜前缘置于LSA开口远侧缘，快速完成后段释放。2例远端放置限制性裸（覆膜）支架，以有利塑型及限控第二破口，再次DSA确定放置释放支架位置及手术效果。

2结果

2.1早期结果

39例均手术成功。术后即刻造影34例无内漏，4例少量内漏,1例中量内漏近段加短袖套支架(Cuff)后内漏消失；。降主动脉真腔明显扩大，腹主动脉及分支供血均有不同程度的改善。术后一周CTA检查结果显示：支架定位准确38例，原发破口及胸主动脉假腔封闭严密34例；Ⅰ型内漏4例，但漏出量微少不需特殊处理。39例患者中2例肺部感染并胸腔积液，经抗感染治疗后痊愈；2例术前左肾功能动脉供血不全，1例术后CTA示左肾显影明显改善；1例出现截瘫，1例左上肢缺血，1例支架远端形成假性动脉瘤破裂死亡。另35例患者术后临床恢复均良好，术后住院时间7～15（9.6±2.3）d。

2.2随访结果

应随访出院患者38例，随访满3个月者36例，随访率94.7％；随访者全部血压稳定，自主活动，生活自理；CTA显示胸主动脉内支架位置稳定未见内漏，支架范围内真腔管径恢复，假腔或瘤腔内血栓形成；支架远端的腹主动脉-髂总动脉仍有残余夹层，但真腔直径20例恢复，假腔无扩张，病变稳定。4例少量内漏3例6个月内消失，1例无加重；3例支架段假腔消失，余者近端假腔内均有血栓形成。本组无明显支架移位，肾缺血1例，1例截瘫，1例左上肢缺血。

3讨论

TEVAR治疗主动脉夹层是近年来开展的新技术，支架置入封堵夹层原发破口,有效阻止真假腔的血流交通，使真腔扩大，假腔血栓化或假腔消失。目前TEVAR已成为治疗StanfordB型主动脉夹层的首选治疗方案。

3.1手术时机的选择及适应症

急性AD手术治疗的目的主要为了降低假腔内压力、防止夹层破裂，恢复真腔供血以改善远端脏器血供。因此，目前公认的急性期（发病2周内）AD的手术指征为：（1）持续性、顽固性胸背疼痛、大量胸腔积液或瘤体短期内迅速增大，预示夹层已破裂或先兆破裂；（2）夹层导致的远端脏器灌注不良，如持续腹痛、肾功能不全、急性下肢缺血、急性脊髓缺血等；（3）药物较难控制的高血压。亚急性期(发病14天～2个月)和慢性期(发病＞2个月)手术指征主要为瘤体直径≥50mm或随访发现每年内径增加＞5mm。对于急性期无并发症AD是否行TEVAR治疗仍存在分歧，有学者认为80％以上的急性无并发症B型AD患者通过控制血压、心率等保守治疗后均可平稳渡过急性期，同时急性期水肿的动脉壁支撑力较差，支架植入后容易发生移位和继发损伤，故并不建议对此类病人施行TEVAR治疗。景在平、李全明等认为无论是急性或者慢性StanfordB型主动脉夹层，在无手术禁忌情况下腔内隔绝均是治疗B型主动脉夹层有效的治疗方法。对于右侧椎动脉通畅且颅内Willis环完整的病例，可以直接行LSA封闭；如果术后出现不能缓解的脑供血不足等临床症状，并确定是由于左椎动脉供血不足导致，可行颈动脉-LSA转流；对于腹主动脉段存在远端破口而又未覆盖者需要密切随访，观察病变处的动态变化，及时给予必要的处理。

3.2操作技术及术式

手术均在DSA室X线引导下完成，术前CTA评估主动脉夹层病变程度，导入动脉的选择和移植的准确定位、避免进入假腔是成功的最关键步骤；对主动脉弓的造影一般选择左前斜位，角度大小应该根据患者的动脉弓角度不同进行校正，选出最佳角度；短瘤颈病例移植物的定位困难，可在DSA透视下选择适当的球管角度，避免视觉上的盲区，以达到最大限度的显示瘤颈长度，在监护器上放大影像并标记，减少视觉差异；一般将经LSA插入主动脉弓的造影导管作为其开口的标志。封堵夹层破口时要求近段有2cm的锚钉段，否则容易产生内漏或支架移位、成角等并发症；如果夹层破口邻近主动脉弓主要分支，或近段锚钉段扭曲打折明显，则应采取拓展近段锚钉段的方法以提高疗效减少并发症。目前拓展近段锚钉段的方法主要包括杂交、烟囱、开槽、开窗及分支移植物。我科3例覆盖左锁骨下动脉开口，2例半覆盖左锁骨下动脉开口，1例行左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术，1例覆膜支架开槽，1例带分支型覆膜支架植入，1例采用开窗技术。

3.3主要并发症及其防治　

内漏是主动脉夹层腔内隔绝术的一种特殊并发症，其发生率为5％~30％。对主动脉夹层开口位置的判断和对移植物的精确定位可以大大地减少内漏的发生。腔内移植物大小的正确选择、术者开展此类手术经验的提高也可以降低其发生率。当然对移植物设计技术的改进，使支架血管更符合主动脉血管的生物力学分布，对减少内漏的发生也会产生很大的影响。为了避免内漏的发生，有诸多学者在主动脉夹层腔内隔绝治疗过程中采用封闭左锁骨下动脉的方法。关于内漏的治疗，I型内漏应积极处理，主要方法有球囊扩张、延伸支架植入和中转手术。II型内漏较少时可定期随访，随访期内漏加重时可行返流动脉介入栓塞、腹腔镜下动脉夹闭返流动脉或中手术。据报道脊髓缺血(SCI)的发生率在0.8％~7.5％，术中覆盖LSA、既往曾行腹主动脉瘤手术、围手术期持续低血压以及主动脉被覆长度超过20cm是导致术后截瘫的独立危险因素。近些年的研究更为强调LSA及肠系膜下动脉的侧枝循环对脊髓血供的重要性，而对Adamkiewicz动脉的







































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