神经内镜下经鼻蝶手术入路治疗鞍上颅咽管瘤

颅咽管瘤的手术治疗是现代神经外科挑战性的手术难题之一，这是因为肿瘤位置与下丘脑，垂体柄，视神经，视交叉和血管相毗邻，而正是这些决定了手术入路以及肿瘤切除的复杂性和术后并发症。目前用于鞍上区颅咽管瘤的开颅手术入路有额下入路、翼点入路、经胼胝体，或它们的组合。而在过去的几十年内，神经技术的急速发展使得神经内镜下经鼻蝶手术入路在神经外科领域占有了一席之地。

最近，来自俄罗斯布尔登科神经外科研究所的DmitryFomichev医生，对他们过去7年通过经鼻蝶前路扩大手术的例鞍上颅咽管瘤患者进行了研究分析，探讨了相对与传统开颅手术神经内镜下经鼻蝶扩大入路治疗鞍上颅咽管瘤的优势，并将其发表在WorldNeurosurgery上。

研究样本为过去7年的例行神经内镜下经鼻蝶扩大手术入路的胺隔上肿瘤患者，其中有例患者为颅咽管瘤（鞍上或脑室内外）。根据患者的年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤生长和结构以及临床症状进分析。25例患者有开颅活着经鼻蝶手术史。平均随访时间为42个月（4~月）。操作均为双侧鼻孔经鼻蝶扩大手术入路。

DmitryFomichev医生将以下参数用于外科手术治疗的评价：动态的临床表现（视力症状、神经和激素状态）、手术全切率、术后并发症的发生。

所有患者均接受术前以及术后1个月或1.5个月的内分泌评估，此后每6个月进行一次随访；

所有患者术前术后均予行视力视野以及视敏感度检查；

神经影像学评价包括磁共振成像术前及术后4个月的对比，另外还有术后8~10个月的影像学随访。

此外，DmitryFomichev医生将本次研究数据同其他研究的结果进行了比较分析。

DmitryFomichev医生将手术过程归纳为几个阶段：鼻腔、蝶窦骨质的处理，肿瘤切除以及鞍底术后重建。

1.鼻腔和蝶窦的处理

这种前路扩大经鼻蝶手术入路的主要特点是后筛窦切除，宽蝶窦切除以及整个蝶窦分隔的去除。对于鞍结节和蝶骨平台，使用高速磨砖来完成打磨。

蝶骨平台的去除边界两侧是由视神经管决定；而骨切除的前缘则是根据肿瘤大小和肿瘤生长来定。

2.肿瘤切除

在适当的骨切除后，用纤维剪刀在骨窗中心剪开硬脑膜。上海绵间窦的出血用止血剂，双极或单极电刀来止血。肿瘤切除步骤见如下图示。

图1术中图像；30度内镜。（A）鞍结节蝶骨平台的磨除。（B）硬脑膜开口。1、视交叉；2，垂体；3、颅咽管瘤。（C）使用超声粉碎器切除肿瘤的基底部。1，颅咽管瘤；2，超声粉碎器。（D）将肿瘤的囊性部打开并将其从周围的神经血管结构分离。1，左侧后交通动脉；2，左侧颈内动脉；3，左侧大脑后动脉；4，肿瘤；5，剥离器。（E）切除第三脑室的肿瘤。1，左侧丘脑；2，肿瘤；3，左侧Morroe孔。（F）病变后取出，探索第三脑室腔。1，Morroe孔；2，丘脑；3，脉络组织

3.鞍底术后重建

肿瘤切除后颅底缺损的封闭重建需要特别注意。目前DmitryFomichev医生将「夹层密封」技术作为颅底封闭重建的第一选择。具体方法是：

首先阔筋膜置于在骨缺损的边缘内，然后从鼻中隔获取的薄骨质来支撑固定先前的阔筋膜，再使用约2mL的纤维蛋白凝血酶胶覆盖，并将第二层筋膜置于胶上。

通常可以添加另一层纤维蛋白凝血酶胶，之后蝶窦紧紧地充满脂肪。在一些病例中，鼻中隔的粘膜瓣被用作重建层之一。

最后放入Foley导管，术后放置5天以支撑移植物材料。

图2术前增强磁共振成像（A，B）显示脑室内外颅咽管瘤。术后矢状位（C）和冠状位（D）增强磁共振成像显示肿瘤完全切除

图3术前增强磁共振成像（A，B）显示鞍上颅咽管瘤。术后矢状位（C）和冠状位（D）增强磁共振成像显示肿瘤完全切除

研究结果发现有72%的患者达到完全切除，有89%的患者有改善视力或不存在视觉退化，有11%的患者出现了术后视力的恶化，有42.6%的患者术后有内分泌障碍未改善，新的下丘脑功能障碍（垂体前叶功能减退或尿崩症）或恶化。

其他主要并发症包括有11%的患者有短暂的新的精神障碍，有3.7%的患者出现术后临时神经功能缺损，16%的患者出现了术后颅内感染，8.8%的患者出现脑脊液漏。另外，患者术后的复发率为20%，致死率为5.8%。

通过对术后颅咽管瘤的全切率，术后临床症状改善率以及术后并发症的比较，DmitryFomichev医生认为鞍上颅咽管瘤采用内镜下切除法是一种更有效、创伤小的技术，能够实现肿瘤顺利切除，且术后生活质量高、并发症少、死亡率低。

编辑

李晴