病例讨论姚陈广州中山医院
2017-4-27 来源：不详 浏览次数：次时间：-12-07
讲课嘉宾:姚陈-医院
姚陈，男，副主任医师，副教授，年毕业于中山医科大学，后获博士学位。-年于美国斯坦福大学医学院进行博士后研究。年赴德国莱比锡心血管中心及Park医院进修。
擅 长：
对各种血管外科疾病，特别是下肢动脉闭塞导致的肢体缺血、主动脉夹层及动脉瘤等动脉疾病的开放及血管腔内微创手术，下肢静脉曲张和深静脉血栓的微创治疗等有深入的研究姚陈，男，副主任医师，副教授，年毕业于中山医科大学，后获博士学位。-年于美国斯坦福大学医学院进行博士后研究。年赴德国莱比锡心血管中心及Park医院进修。
医疗特长：（1）腔内微创技术治疗各种周围血管病变，包括：腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉狭窄、内脏动脉狭窄及下肢深静脉血栓等；（2）外科开放手术治疗各种周围血管病变，包括：胸、腹主动脉瘤、下肢动脉硬化性闭塞症、颈动脉狭窄、下肢静脉曲张等专著：1.周围血管介入治疗人民卫生出版社（编译）年2月2.血管外科手术图谱人民卫生出版社（编译）年6月3.血管外科学人民卫生出版社（年11月4.实用外科医嘱手册中国协和医科大学出版社年8月
Bryan??姚陈:
先简单汇报一下病史：患者男，85岁，急性下肢缺血12小时。就诊时小腿远端至足部呈花斑样改变。CTA提示膕动脉瘤合并血栓，膝下动脉栓塞。
凡人:
运动和感觉功能咋样？
医院:
很困难的病例
Bryan??姚陈:
想看看大家对治疗方案有什么建议？运动可以，感觉有障碍
黄晟:
没有流出道tough
医院:
关键点，没有流出道
Bryan??姚陈:
确实在CT上没看到流出道
黄晟:
CDT，先闯一闯
医院:
吸拴碎栓的设备有没有？
凡人:
对比对侧，应该是有的吧，可能是血栓或造影剂灌注不良
Bryan??姚陈:
医院?没有，广东这方面落伍了～凡人:
黄晟?黄主任，这样的病例溶栓方案怎么选择呢？尿激酶还是tpa？安贞黄小勇:
关节区动脉瘤，棘手。手术？
梁刚柱-北京世纪坛血管外科：
腘动脉入路切开取栓，同时切除瘤体
樊雪强-医院：
黄小勇_医院_介入科?梁刚柱—医院血管外科?支持姚陈-医院：
黄晟?黄主任提到溶栓，我想到了多年前的一个病例。黄晟:
目前为止CDT,我们只用过尿激酶，tPA风险太高
凡人:
成了还是...？
广州中山一院姚陈?尿激酶的显效时间会不会太长？soccer8:
年龄太大，溶栓风险比较高
怪咖:
病人基础病多吗？如果可以耐受手术，取栓可以考虑
Bryan??姚陈:
当时也是类似情况，我们先尝试CDT，但很可惜！第二天病情加重，最后切开了。人造血管?取栓
凡人:
黄主任，您的尿激酶用量？持续还是快速？
张医院:
造影评估，腘动脉瘤放Viabahn，远端吸栓可以吗？
Bryan??姚陈:
庞宏永(医院)?85岁，很多基础病黄晟:
我考虑不是房颤栓子脱落，所以可能forgarty效果不会太好，不过可以杂交，取栓效果不佳再置管溶
Bryan??姚陈:
单纯取栓效果也不一定理想。关键是取膝下的血栓，但拖到膕动脉基本就拖不出来了
黄晟:
高龄，考虑出血，这样的病人我们会保守一些，24号h75wU
凡人:
我刚有一个杂交的病例：房颤栓塞取栓后2天再次血栓，考虑为血栓形成，溶栓中切口血肿，不得不停下来了
soccer8:
应该是瘤体内的血栓脱落造成。所以从腘动脉直接入路好些
张医院:
年纪太大，基础病多。尽量用最简单办法，保命，保肢，少遭罪为上
黄晟:
在没有找到好的流出道之前，人工血管和覆膜支架尽量别用，否则徒劳
Bryan??姚陈:
同意
梁刚柱—医院血管外科?对于一般膕动脉瘤合并血栓，开放搭桥?取栓应该是首选。但对于这个病例，考虑高龄，合并症多，完全开放手术估计很难耐受Bryan??姚陈:
同意
黄晟?张医院:
造影了吗？
广州中山一院姚陈?黄晟:
吸栓可以考虑，我们这方面没有什么经验，请专家谈谈！
soccer8:
有骨筋膜室综合征了吧
张医院:
吸栓得先解决动脉瘤吧！
soccer8:
有的话还要及时切开减压，我觉得直接切开更好。
凡人:
医院?记得戴主任讲过小血管机械取栓，不知道可以用在多粗的血管上？Bryan??姚陈:
这个病例我认为有三点需要注意：1、常规股动脉切开取栓，球囊无法取出膕动脉瘤的血栓。2、高龄，溶栓风险大，且病情发展快（已花斑），无法等待。3、流出道情况不明，介入支架风险也不小
soccer8:
分析的很到位
广州中山一院姚陈?Bryan??姚陈:
如果有吸栓装置当然好，但对于膕动脉瘤直径接近5cm，估计也无能为力了。单纯吸膝下，瘤子内血栓可能会不断脱落…所以，我认为矛盾就在此：瘤子和膝下，必须先处理掉一个，才能腾出手来处理另外一个！大家也讨论挺久的了，要不我先把我们的做法讲出来，欢迎大家拍砖！
张医院:
应该用Viabahn隔开动脉瘤，然后再处理远端，防止血栓脱落
凡人:
膝下是不是更关键一些？
Bryan??姚陈:
医院?主持人？樊雪强-医院?如先膝下，怎么保证膕动脉瘤的血栓不继续掉？张医院?Bryan??姚陈:
这是当时造影，膝下确实完全不显影
黄晟:
绝望了
医院:
抱歉，医院来电话,有个重症患者
安贞黄小勇:
置管溶了？
广州中山一院姚陈?Bryan??姚陈:
没有CDT，怕来不及，也怕出血
李凤贺:
溶栓不太合适吧
凡人:
应该有膕的侧枝到膝下，切开取？
李凤贺:
病因在瘤体血栓脱落，不是没有留出道，是留出道里全是血栓
医院:
看看姚主任的方法！
黄晟:
等答案学习中
李凤贺:
期待
Bryan??姚陈:
当时还是希望简化手术，因为是局麻，不想从膕动脉开。首先将导管送入膕动脉，尝试寻找远端。这里其实是最难的，用了很多方法，当然还有运气成分，最后找到了流出道
李凤贺:
这个是最关键了，不容易
Bryan??姚陈:远端其实还是不通的，但可惜是去年病例，没有留到全部图
黄晟:
看造影片血管内血栓不少
凡人:
接下来更关键了，姚主任咋处理地？
Bryan??姚陈:
是的，全部塞满
医院:
广州中山一院姚陈?非常困难的选择，佩服姚主任的勇气！Bryan??姚陈:
还是刚才说的那个矛盾：瘤子和膝下！我们当时考虑之所以不敢取栓（当然还有吸栓装置），就是因为瘤子和里面的血栓存在！
李凤贺:
病因还在瘤子
Bryan??姚陈:
所以，我们首先消灭瘤子，同时隔绝血栓
医院:
勇气！
Bryan??姚陈:
植入了两个viabahn
李凤贺:
漂亮！
黄晟:
减少血栓负荷，防止脱落，高手
Bryan??姚陈:
此时，病例就简化为单纯膝下栓塞了
医院:
漂亮！
Bryan??姚陈:当然，CDT也可以，但还是考虑出血风险和病情较急，选择股动脉切开取栓～当然，如果有
医院?的吸栓装置，连切开都省了！冯睿-长海血管外科:
股动脉超级粗啊
广州中山一院姚陈?Bryan??姚陈:
冯睿-长海血管外科?欢迎冯主任指导！黄晟:
取出的栓子是那一段的？
医院:
切开取栓是咱基本功！
广州中山一院姚陈Bryan??姚陈:
是腓动脉远端的栓子
黄晟:
高手
Bryan??姚陈:
少了足部的造影。都是当时手机里照的，没有留全～不过足部血供还是不错的
医院:
绝对高手！
Bryan??姚陈:
各位高手见笑了！
黄晟:
戴教授有没有做过膝下的吸栓碎栓？
myth:
广州中山一院姚陈?剧透下是如何找到流出道的？医院:
黄晟?做过几例冯睿-长海血管外科:
我还遇到过更粗一些的股动脉长段血栓形成老年女性无房颤。因为没什么症状就没给病人做结果办出院时猝死。
黄晟:
有机会请赐教，谢谢
医院:
rotarex只有6F,所以用了Angiojet
血管外科张童医生:
非常有启发我今年有个病史几乎一样的病人先溶再viabahn结果没缓过来看来顺序很重要先解决瘤是关键真棒
广州中山一院姚陈?Bryan??姚陈:
血管外科张童医生?我们以前也有类似教训血管外科张童医生:
我的病人最后牺牲了这让我刻骨铭心
张军波:
学习了
医院:
新器械对血管外科至关重要，但传统方法在危急时刻也能发挥重要作用
血管外科张童医生:
就是viabahn后再取栓会不会影响支架造成位移错位？
广州中山一院姚陈?张医院:
广州中山一院姚陈?把复杂病变简单实乃高手，长知识！医院:
姚陈主任随机应变
血管外科张童医生:
是因为取栓管口径较小么？
医院:
给了我们很多鼓舞和勇气！
Bryan??姚陈:
血管外科张童医生?我觉得只要支架铆钉区足够，加上取栓时注意在近支架远端时不要暴力拖，应该可以避免Bryan??姚陈:
射线下监视通过viabahn调整球囊压力？
广州中山一院姚陈?血管外科张童医生?是的甘树杰:
膕动脉瘤感觉还是开刀彻底，呵呵！
Bryan??姚陈:
甘树杰上海市一血管外科?同意！切开还是金标准血管外科张童医生:
对开放是最稳妥的方式
Bryan??姚陈:
具体到我这个病例，主要还是考虑高龄，选择局麻。希望最简单的方法能够解决问题就够了。
黄晟:
想请教姚教授覆膜支架有没有后扩，腓动脉是取栓前就发现的还是取完后才出现的，取出的血栓会不会是掉下去的。谢谢
广州中山一院姚陈?医院:
甘树杰上海市一血管外科?紧急情况下，姚主任处理的非常漂亮！甘树杰:
吸栓神器说实话用了不少，贵不谈，觉得还真不如直接6F管子接吸引器直接有效！
医院:
给我们提供了非常好的思路！
Bryan??姚陈:
黄晟?没有后扩。因为瘤子内充满血栓，也不怕什么内漏了，只要提供一条取栓的通路和隔绝瘤子内的血栓就够了。腓动脉是取栓前就找到了近段，远端还是闭塞。考虑是血栓掉下去的张宏鹏:
我们也做过类似的，做之前直接足部逆穿建立通道，拉一下栓，铺歪棒，即时效果很好，远期不行，半年后截肢了
暴:
一直在潜水.好病历，有启发
血管外科张童医生:
原因是流出道还是viabahn？
张宏鹏?医院:
先堵瘤，再取栓，不一样的思路，担负了很大风险
张宏鹏:
支架内长血栓，流出道唯一，估计是流出道闭了，又无侧枝，一堵就废了
黄晟:
我看了片子支架已经到了P3段，如何应对这里血管直径的骤变？我们知道viabahn一定要完全覆盖病变段，否则的话支架内也很容易血栓化和再狭窄，请大家谈谈使用心得。
Bryan??姚陈:
对于一般病例，开放来人造血管旁路还是金标准！只是对于我这个病例，基础病很多，预期寿命不会太长，这次来只要能保命?保肢就行了。不考虑远期通畅率的差异
血管外科张童医生:
张宏鹏?Bryan??姚陈:
张宏鹏?不过这个病人目前健在，腿也还在黄晟:
广州中山一院姚陈?术后一直抗凝吗？Bryan??姚陈:
还有个讨论点：膕动脉铺歪棒后怎么用药？
张宏鹏:
广州中山一院姚陈?这人的流出道蛮粗，应该效果不错Bryan??姚陈:
哈哈
黄晟?想到一起去了甘树杰:
膝下的动脉血栓非常难处理，往往还合并动脉炎性改变，血栓和炎症痉挛都夹杂在一起，我碰到过2例还合并DVT，回流都有问题，最后不得不截肢了，不知道各位专家有哪些好办法？
血管外科张童医生:
双抗？
张宏鹏:
我觉得抗凝也得上
Bryan??姚陈:
我用了抗凝
血管外科张童医生:
加华法林或立伐沙班？
医院:
广州中山一院姚陈?一代抗凝血管外科张童医生?同意Bryan??姚陈:
立伐沙班10mg?拜阿斯匹林，随访有17个月了，还是通畅的
黄晟:
对，现在的viabahn都是一代，等戈尔把它最新的人造血管用上可能会好些
Bryan??姚陈:
感谢大家的讨论！受益匪浅！
黄晟:
效果杠杠的
Bryan??姚陈:
之前用双抗，半年就塞了
医院?主持人要不要总结一下？黄晟:
广州中山一院姚陈?创新带来进步，经济是基础！Bryan??姚陈:
黄晟?血管外科张童医生:
大有启发这个病例可以和我失败病例前后来个双簧先失败后成功探索高龄多基础病患者腘动脉瘤继发急性血栓的合理治疗方案
广州中山一院姚陈?Bryan??姚陈:
血管外科张童医生?感谢大家的热烈讨论！也受到很多启发徐剑臣:
学习了，谢谢姚主任！
天光:
张宏鹏?如果病人没有静息痛，没有肌力减退，只是感觉差的高龄患者，是不是可以考虑单纯抗凝张宏鹏:
没有这些症状就保守一些吧，怎么治都有理由，毕竟高龄，操那么多心干嘛
医院:
常回来！
Bryan??姚陈:
感谢戴主任
医院?必须的！邢彤医生:
学习了，太感谢姚主任了！明天正好一例腘动脉瘤病例，在外院介入没做通，准备再做一次，不行就开刀了！
Bryan??姚陈:
期待您的好结果！记得分享
邢彤医生北医院?张宏鹏:
明天和郭伟主任开一个感染性动脉瘤的白塞病患者，病史复杂，明日术后和大家分享
Bryan??姚陈:
张宏鹏?邢彤医生:
姚陈-广州中山一院?一定！个人认为，歪棒一定要后扩张（等直径），术后一定要抗凝。张宏鹏:
姚主任的病例很赞，需要很大的勇气，很强的技术
医院:
张宏鹏?谢谢！张宏鹏:
邢彤医生北医院?动脉瘤的慎扩医院:
给我们长知识！
张宏鹏?血管外科张童医生:
等待你的精彩病例学费后补
张宏鹏?邢彤医生:
张宏鹏?好的！明白了，谢谢！Bryan??姚陈:
张宏鹏?对于这类病例，术前沟通很重要！关键是取的家属充分信任和理解，否则嘛～医院:
没错！
姚陈-广州中山一院?张宏鹏:
间断高烧多年了，双腿都截了，此次高烧寒战两月了，接近死亡边缘了，再努把力，看能不能拉回来
Bryan??姚陈:
张宏鹏?天光:
今天收获良多，期待明日的病历，祝各位晚安
张宏鹏?治病，救人，良医医院:
张宏鹏?医者仁心！不管人家怎么看！我们尽力了！张宏鹏:
帮助老板造浮屠，尽力，无悔
医院:无悔！
天光:
老板的建筑肯定超高了
张宏鹏?医院:
为这话得再发个红包！
徐剑臣:
张宏鹏?张老师的医院的名字？成军-重庆一附院:
姚陈-广州中山一院?错过姚教授精彩讲座了刘洪:
非常好的病例，可惜来的晚了，没故上和大家讨论，对于流出道不好的动脉尤其覆膜长的术后加抗凝回给好的结果，但一定西宁治白癜风最好的医院治白癜风太原哪家医院好
