血流导向装置治疗颅内动脉瘤进展
2017-9-4 来源：不详 浏览次数：次作者：第二医院刘建民
来源：医学网
血流导向装置（flowdiverter，FD）作为颅内动脉瘤血管内治疗的重大突破，体现出从动脉瘤囊内填塞到载瘤血管重建的治疗理念转变，为复杂性动脉瘤的治疗带来了全新的方法。国际动脉瘤治疗研究(ISAT)和最近发表的Barrow破裂动脉瘤研究(TheBarrowRupturedAneurysmTrial)均已证实，在经过适应证选择的病例中，血管内治疗优于开颅手术夹闭。
但对于复杂和巨大动脉瘤的血管内治疗，最大的顾虑在于无法达到致密填塞和动脉瘤复发，昂贵的治疗费用也使很多患者无法接受微创的血管内治疗。应用血管内支架或支架类的方法达到血管内重建载瘤动脉的概念，在20世纪80年代末被提出并于15年前开始临床应用。血流动力学、病理学及临床影像学研究均已证实支架在颅内动脉瘤治疗中的价值。
作为一种新型的血管内置入材料，血流导向装置被用于动脉瘤治疗中的病变血管重建，其设计聚焦于将血流从动脉瘤内导向远端血管以促进动脉瘤内血栓形成。与传统的血管内治疗技术不同的是，FD作为血流导向和腔内血管重建作用的结合，为颅内动脉瘤提供更加符合生理条件的治疗手段。
近5年，FD的临床应用已成为颅内动脉瘤血管内治疗的一个重大突破，但作为一项新技术，其安全性和疗效的科学评价是进一步推广应用和适应证制定的依据，新兴技术的学习曲线以及个体化治疗方案也是FD临床应用所面临的问题。
1FD治疗颅内动脉瘤疗效与安全性的科学评价
血流导向技术代表着颅内动脉瘤治疗理念的重大转变。该技术使用的治疗材料不必进入动脉瘤腔内。病变血管的腔内重建后通过瘤颈表面的新生内膜导致血管腔内表面的重新塑形。在6个月造影随访时，80％以上的动脉瘤能够获得完全治愈。Saatci等报道应用导管栓塞装置(pinpelineembolizationdevice,PED)治疗个动脉瘤，动脉瘤闭塞率达95％，致死率仅为0.5％，而永久性致残率为1％。Yu等报道例患者个动脉瘤非随机前瞻性多中心研究，并发症发生率为7％，在随访中闭塞率为84％。我国自主研发的FD装置——Tubridge治疗颅内动脉瘤的初步研究结果也显示很高的动脉瘤治愈率。
有关FD的前期研究所获得令人满意的疗效，使得越来越多的医师愿意选择FD治疗复杂性颅内动脉瘤，相关文献报道也日益增多。Arrese等对年5月以前发表关于FD治疗颅内动脉瘤的文献进行系统评价，在纳入的15项研究中，包含例患者个动脉瘤，提示FD治疗颅内动脉瘤是相对安全和有效的，＞70％的动脉瘤完全或次全闭塞，残死率接近10％。早、晚期致死率分别为2.8％和1.3％，致残率分别为7.3％和2.6％。在缺少可信证据的情况下，将FD取代常规的治疗应该限制在更加严格控制的临床研究中。
遗憾的是，到目前为止仅有两项正在进行的随机对照研究（FIAT和PARAT）。PARAT研究是我国首个关于颅内动脉瘤介入治疗的前瞻性随机对照研究，比较FD(Tubridge)与常规支架辅助栓塞治疗颅内大型或巨大型动脉瘤的疗效与安全性，预计在年完成。
同时应该注意的是，尽管围手术期的并发症率在不同中心基本是相近的，但系统评价结果显示，文献报道的差异却提示不足以提供高质量的证据支持。特别是FD与既往动脉瘤囊内弹簧圈栓塞不同的是，FD置入并不能造成动脉瘤内即刻血栓形成，传统用于评价动脉瘤血管内治疗结果的Raymond分级很显然不宜用于FD治疗的评价。今后研究中应使用统一的报告标准，特别是描述动脉瘤闭塞结果的标准化术语，如Kelly等提出术后即刻影像分级系统，并采取标准化的随访时间（6个月往往即可获得满意的栓塞结果）将是对不同研究间比较的简化。
2FD治疗颅内动脉瘤的适应证
血流导向装置作为新兴介入治疗器具，同时引起临床医师和器械研发人员的极大激情。不同FD不断研发和推广应用，基于血管重建的FD有Pipeline、Silk、Fred和Tubridge，更有基于瘤腔内重建的FDFD，如Web和lacuna装置。Pipeline是美国食品药品管理局（FDA）批准用于颅内动脉瘤治疗的唯一FD，其被批准用于22岁以上，颈内动脉从岩谷段至垂体上动脉段大型或巨大型宽颈动脉瘤的治疗。与所有治疗器具研发与应用相同的是，FD的临床应用也存在适应证的选择与拓展的问题。FD从最初被应用于大型、巨大型或其他办法不能治疗颈内动脉瘤，逐渐拓展到多部位不同类型动脉瘤的血管内治疗，甚至是部分中心的首选治疗方案。
尽管符合FD适应证使用时是安全有效的，但对于新开展的技术，特别是对适应证（offlabeluse）以外病例使用的情况下，安全性的早期评估是至关重要的，有文献报道FD在破裂动脉瘤血管内治疗中的应用，但接近20％的再出血率依然值得重视。对于急性期蛛网膜下腔出血（SAH）患者，动脉瘤囊内弹簧圈填塞是至关重要的，PED可能仅是作为机械辅助作用，而非血流导向作用。Phillips等报道32例后循环动脉瘤PED治疗的闭塞率达96％，但穿支动脉闭塞造成的脑梗死发生率为14％，并导致永久性残疾率为9.4％。
因此，在充分了解FD对后循环分支血管及血流动力学的影响之前，对FD超范围用于基底动脉的治疗，应持谨慎的态度。除早期安全性评估外，对潜在并发症进行长期随访，以制定FD治疗颅内动脉瘤明确的适应证，已成为当前FD临床应用必须解决的的一个问题。
3FD治疗颅内动脉瘤个体化原则
颅内动脉瘤治疗方式多样化，治疗技术日趋成熟，如何针对不同病变采取个体化治疗方案，以期获得更佳疗效也变得确实可行。血流动力学研究已经证实FD能够通过阻断动脉瘤流入道和流出道血流，降低瘤内流速和壁面切应力，促进动脉瘤内血栓形成。血流导向的效果取决于两项基本的设计要素，支架孔率（金属覆盖率）和网格密度（poredensity）。体内外的研究均已经证实70％的孔率和较高的网格密度（网格数/mm2）能有效地降低动脉瘤内血流并保持小分支血管的通畅性。并且动物实验也证实瘤颈部内膜化程度与金属覆盖率呈正相关。
如何预测诱导动脉瘤内血栓形成所需FD的数量是当前最大的困难，并且随着FD数目增加，手术费用、安全性和有效性也需要全面的考虑。随着经验的积累，我们已经意识到，完全的动脉瘤囊内血液滞留并不是最终血栓形成所必须的。在最近一系列报道中，尽管仅使用1枚FD就可以获得非常高的动脉瘤闭塞率。比较单一FD、重叠FD或者FD结合弹簧圈对动脉瘤内血流动力学及长期预影响的研究，也一直受限于无法真实再现体内置入物形态，而仅限于体外模拟研究。基于DSA影像的血流分析（如流体力学计算等），在体评估或预测动脉瘤内血栓形成，可能是未来解决FD治疗个体化方案的重要措施。
4FD治疗需明确的问题
当然FD治疗依然存在一些需要重视的问题，抗血小板聚集治疗的最佳方案和给药时间，对于未能形成瘤内血栓的动脉瘤进一步治疗方案以及如何防止出血并发症等。
4.1抗血小板聚集治疗
作为永久性置入的脑血管的异物，高金属覆盖率带来对血流动力学更加显著影响的同时，是否会对侧支动脉产生影响也是临床应用的最大顾虑，毕竟支架内膜覆盖情况与金属覆盖率呈正相关。充分的抗凝和抗血小板聚集治疗可能是降低血栓栓塞并发症的措施。遗憾的是，与支架辅助栓塞动脉瘤一样，文献中关于支架和FD治疗动脉瘤后抗凝抗血小板聚集治疗方案千差万别，缺乏统一可信的方案。显著的差异化与抗凝、抗血小板聚集治疗是否会增加出血性卒中的概率、个体对阿司匹林及氯吡格雷的敏感度（阿司匹林抵抗等）有关，这些问题都需进一步的研究证实。
4.2重视并发症
尽管文献报道巨大动脉瘤血管内治疗有高达32％的致残率，但使用FD治疗动脉瘤是否较其他治疗方案具有更好的安全性，尚需进一步研究。出血性和缺血性卒中是FD治疗后最为常见的并发症。特别是未破裂动脉瘤FD治疗后的早期出血已引起广大学者的高度鍖椾含鐪嬬櫧鐧滈鍝噷鍖婚櫌鐤楁晥濂?鐧界櫆椋庣敤浠�涔堟不鐤?
