怎样快速诊断闭合性肾脏损伤
2018-2-24 来源：不详 浏览次数：次在所有的腹部创伤的患者中，肾脏损伤极为常见，其中多数孤立性肾损伤被认为是轻微伤，保守治疗即可，通常会自发愈合而不伴有明显并发症。现结合宾夕法尼亚大学的BryanChang在Auntminnie上的病例来对闭合性肾损伤进行介绍。
病史
16岁男孩，橄榄球比赛中与另外一名球员相撞后腹痛。
影像学检查和发现（图1~图8）
图1增强CT，累及右肾皮质（红色箭头）、髓质（黄色星）和集合系统（绿色箭头）的多发裂伤，累及右肾大部分实质。右肾被膜下和肾周见大量对比剂聚集，可能合并有出血和尿液（蓝色箭头）
图2增强CT，影像征象如上
图3增强冠状位CT
图4增强冠状位CT
图5增强冠状位CT，累及右肾皮质全层的多发裂伤，累及右肾大部分实质。右肾被膜下和肾周见大量对比剂聚集，可能合并有出血和尿液
图6增强扫描排泄期冠状位MIP重建示，右侧输尿管近端见造影剂聚集（红色箭头），表明有输尿管损伤
图7发病首日，超声示右肾中极一较大的无回声区（红色箭头），增强扫描该区域未见对比剂充盈（黄色箭头），表明有较大的肾裂伤
图8四周后随访，裂伤部位明显减小（红色箭头），回声逐渐恢复正常，增强扫描有对比剂充盈（黄色箭头），表明裂伤明显愈合
CT示：累及右肾全层（皮质、髓质和集合系统）的的多发裂伤，累及右肾大部分实质，符合肾碎裂的表现。增强扫描排泄期冠状位MIP重建示，右侧输尿管近端见造影剂聚集，表明有输尿管损伤。右肾被膜下和肾周见大量对比剂聚集，可能合并有出血和尿液。
超声示：发病首日，超声示右肾中极一较大的无回声区，增强扫描该区域未见对比剂充盈，表明有较大的肾裂伤。
4周后随访，裂伤部位明显减小，回声恢复正常，增强扫描有对比剂充盈，表明裂伤明显愈合。
诊断
右肾碎裂伴输尿管近端损伤，V级
治疗
患者首先接受了数个单位的红细胞输入，血流动力学随后恢复稳定。置入右侧输尿管支架，除此之外未接受其他介入治疗。病人随后出院。一个月后超声随访，裂伤明显愈合。
讨论
闭合性肾损伤
在所有的腹部创伤的患者中，3%~10%的患者有泌尿系统的损伤，其中肾脏损伤最常见。绝大部分的腹部创伤为钝性伤。
绝大多数病例，约95%~98%的孤立性肾损伤被认为是轻微伤，保守治疗即可，通常会自发愈合而不伴有明显并发症。
肾损伤可分为两大类：闭合伤和穿通伤。约90%的肾损伤为闭合性损伤。其中以交通事故最为常见。
美国创伤外科协会（AAST）分级
I级：血尿（镜下或肉眼）但无泌尿系损伤、挫伤、局限性被膜下血肿但无裂伤。是最常见的损伤类型。
II级：局限于腹膜后的非扩大性肾周血肿，深度小于1cm的皮层浅层裂伤，不累及集合系统。
II级：肾裂伤深度超过1cm，无集合系统受累。
IV级：肾裂伤累及肾皮质、髓质和集合系统。损伤累及肾主要的动静脉。节段性肾梗死而无肾裂伤表现。
V级：肾碎裂，肾盂输尿管连接部撕裂或撕脱、肾主要的动静脉完全撕裂或血栓形成，使肾脏供血不足。
治疗手段
大多数创伤性肾损伤患者适合于保守治疗。接受手术探查患者的肾脏切除率高于仅观察的患者。非手术治疗的主要优势是可以避免医源性肾切除。
对于I、II级损伤：治疗包括保守治疗和观察。损伤可以自发性愈合，无需随访。
对于III级损伤：倾向于自发性愈合。保守治疗和观察适用于无节段性肾梗死和血流动力学稳定的患者。
对于IV、V级损伤：有争议，但对于血流动力学稳定的患者，通常采用保守治疗和观察。由于通常合并有其他腹部脏器的损伤，因此需要一系列的影像学检查。
绝对手术指征包括以下：
输尿管完全横断
扩大、搏动或无法控制的腹膜后出血（可能是由于血管蒂横断所致）
危及生命的出血
相对手术适应症包括以下：
伴肠和胰腺损伤的大面积组织坏死
不能用保守的治疗方法（如支架）控制的尿外渗
动脉血栓形成
并发症
尿外渗：为最常见的并发症，7%的病例可发生尿瘤。少量的尿液渗出可自发性吸收。大量的尿外渗需要支架或肾造瘘术。
假性动脉瘤：穿通伤多于闭合性损伤。确诊需要血管造影。
晚期\迟发性并发症包括：肾血管性高血压、肾积水、结石形成、慢性肾盂肾炎。
编辑
巩涛
责任编辑
陈曦
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