炎性动脉瘤的治疗

炎性动脉瘤是动脉瘤中的一种，约占所有动脉瘤的2%~10%。其主要特征是动脉壁以及周围组织的非特异性炎性增生。通常情况下，病变累及腹主动脉和髂动脉，较少累及胸主动脉和髂外动脉。炎性主动脉瘤和腹主动脉周围炎、腹膜后纤维化有着密切的关系[1]。19%的炎性动脉瘤合并有明确的免疫系统疾病。多发性大动脉炎、巨细胞性血管炎以及白塞病均可导致主动脉受累，引起炎症性动脉瘤。有半数以上的炎性动脉瘤IgG4、IL-6升高，而且和预后相关[2,3,4]。

炎性动脉瘤的诊断主要依据是影像学检查、免疫指标检查，同时需要排除感染性动脉瘤。CT血管造影（CTangiography，CTA）在诊断上非常有价值，典型的CTA表现为四层动脉结构：血管腔、附壁血栓、钙化的动脉壁、动脉周围炎症反应区域。CT同时可以反映周围器官受累的情况，尤其是肾盂积水。正电子发射计算机断层显像对诊断的帮助并不大，可以看到明确的主动脉壁和周围炎症反应浓聚区，但很难和主动脉感染相鉴别[5]。

炎性动脉瘤主要的危害和动脉硬化性动脉瘤一样，破裂出血，危及生命[5]。同时，因为局部的炎症反应可以累及相邻的组织器官，导致相应的问题和临床症状，如主动脉壁和周围腹膜后的炎症纤维化，可以引起发热、腰背部疼痛，这也往往是患者就诊的主要临床表现；随着腹膜后纤维化程度的逐步加重，压迫输尿管，引起输尿管梗阻、肾盂积水、甚至反复发作泌尿系感染；其他邻近器官也可以受累及，如十二指肠、小肠、乙状结肠、胰腺、左肾静脉、下腔静脉等，从而导致相关的临床表现。因此，炎性动脉瘤经诊断后，同样需要积极地干预，包括外科治疗以及良好的炎症控制治疗。

一、外科开放手术治疗

在介入治疗兴起之前，炎性动脉瘤切除人工血管重建一直被认为是炎性动脉瘤治疗的金标准[6]。但因为腹主动脉壁和周围组织的炎症粘连，和动脉硬化性动脉瘤的外科手术相比较，围术期的死亡率和并发症发生率均较高[7]。Wieker等[8]总结了62例炎性动脉瘤外科手术患者，平均年龄68.9岁，治疗时动脉瘤平均直径67.3mm，平均随访时间71个月。围术期的总体并发症发生率33.9%，动脉瘤相关和手术相关的30d内的死亡率为11.3%。长期随访中，有9.7%的患者需要再次干预（主要为感染，多数合并主动脉肠道瘘）；1、2、4和6年的生存率分别为83.4%、79.6%、79.6%和72.6%。

Menegolo等[9]同样发现炎性动脉瘤的围术期手术风险更高，主要和炎症粘连在解剖中更容易损伤十二指肠、下腔静脉有关。这一观点和其他作者的经验基本一致[10]。在我们自己未发表的数据中，也有在进行主双股动脉重建时，因为后腹膜的粘连，分别有损伤回盲部和乙状结肠的经历，不得不再次进行手术治疗，拆除原人工血管，再次重建，同时修补肠道。

因此，有些学者提出经腹膜外入路[11]，以避开解剖炎症粘连最为严重的部分。从文献分析来看，经腹入路和经腹膜外入路的手术均可以有效的治疗炎性动脉瘤，而两种方式的比较并没有明确的差异[12]。不同的中心以及不同的医生均应根据自己对解剖的理解和训练，选择更为安全的方式。

也有学者报道，即使外科手术，围术期同样可以获得和动脉硬化性动脉瘤相当的安全性。这应该和技术不断地提高有关，例如在解剖瘤颈时，避免完全游离十二指肠，而维持肠道和动脉壁的粘连，在瘤腔内进行解剖和完成血管重建；甚至可以直接解剖显露腹腔干上方的腹主动脉，在这一区域进行阻断，完成吻合。

尽管外科手术在治疗炎性动脉瘤方面存在一定的围术期危险，但对腹膜后炎症反应的缓解，似乎比腔内介入治疗更为有效。根据Wieker等[8]的报道，94%的患者腹膜后炎症可以通过手术得到不同程度的缓解。

二、腔内微创介入治疗

随着腔内微创介入技术和介入器材的不断进步，主动脉腔内修复术（endovascularaneurysmrepair,EVAR）的适应范围在不断地拓展，从普通的动脉硬化性动脉瘤的治疗，发展至破裂动脉瘤的治疗，以及炎性动脉瘤的治疗。在操作技术上，炎性动脉瘤的腔内治疗和其他动脉瘤的处理并没有差别。

越来越多的临床报道出现在不同的文献当中[5,13]。尽管没有随机对照临床研究，但从报道中不难看出，微创的围术期优势同样存在于炎性动脉瘤的治疗中[14]。Puchner等[15]在其"炎性主动脉瘤EVAR疗效分析"的系统综述中，从篇文献中，筛选出了14篇文章，涉及到技术和临床成功率、随访死亡率和重复干预率，以及动脉瘤囊直径的变化，主动脉周围纤维化和/或肾损害的变化等数据。全部文章包括46例患者，男性45例（97.8%），平均年龄65岁（59~75岁）。技术操作成功率为95.6%，30d临床成功率为93.4%。无围术期死亡病例。平均随访18个月，随访期间死亡率为13.0%。EVAR术后，动脉瘤囊直径平均回归11mm；22例（51.2%）患者的腹膜后纤维化消退；18例（41.8%）患者无变化；3例（7%）患者病情进展，肾损害消失11例（45.8%），总体再干预8例（33.3%），但是文章并没有讨论和







































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