崔明哲颅外段颈内动脉瘤治疗策略
2020-1-6 来源：不详 浏览次数：次颅外段颈内动脉瘤（ExtracranialInternalCarotidArtery,EICA）是血管外科少见的动脉瘤，属于一种少见病变。仅占所有报道动脉瘤的0.8％～1％，占所有颈部手术的0.1％～2％。易产生局部压迫、血栓形成、瘤体破裂，风险较高，有明确手术指征，一旦确诊需积极手术干预。在近期召开的相关学术会议上，医院血管外科的崔明哲教授就颅外段颈内动脉瘤治疗策略进行了精彩的演讲。
病因
动脉粥样硬化是EICA的主要病因，约占总数的46％～70％，其次外伤（包括穿透伤、钝性伤）及医源性损伤。此外还有颈动脉内膜剥脱术后、感染(梅毒和细菌)、炎症、动脉夹层、肌纤维发有不良、动脉中层囊性坏死、白塞氏病等。
诊断
大多数以无痛性颈部搏动性包块为典型症状，按之可感到膨胀性搏动向周围放散，听诊有血管杂音、可触及震颤，压迫颈动脉近心端则搏动及杂音消失，瘤体缩小。早期可无其它任何症状。一旦动脉瘤增大可产生压迫迷走、交感、副交感神经出现相关症状。可使气管移位,造成呼吸困难。若动脉瘤内有血栓形成,可导致动脉栓塞出现脑部并发症。若动脉瘤破裂则直接危及生命。
依据典型临床表现，该病的诊断一般并不困难。超声检查作为一种无创检查方法，可清楚显示瘤体的位置、大小及内部血流情况，同时可了解瘤体与周围血管的关系。CTA和MRA的三维重建，可逼真地显示动脉瘤的形态、瘤颈的部位以及与周围结构的关系，为手术提供有价值的信息。
颈动脉血管造影是诊断颈动脉瘤的金标准，不仅可清楚地显示瘤体的大小、位置、形态、瘤体内血流的状况，还可了解颅内血管的代偿情况以及判断形成的原因。同时颈动脉三角区的肿物术前造影检查可从DSA影像学的改变与颈动脉体瘤、颈部血管瘤、颈神经鞘瘤、迷走神经化学感受器瘤、颈动静脉瘘等相鉴别。
治疗
因颅外段颈内动脉瘤具有较高的致残率，故一般主张积极治疗。其治疗方法分为保守治疗和外科干预治疗。保守治疗主要为抗凝、抗血小板聚集治疗,但有报道认为抗凝治疗无效，因即使在抗凝的情况下，卒中发生率仍有50％。故即使对于无症状的患者，外科治疗仍然是首选的治疗方法。其外科治疗常规分类：
开放手术：常见手术方法包括颈动脉结扎、动脉瘤夹闭、血流重建的动脉瘤切除(包括动脉瘤切除联合动脉端－端吻合术、动脉瘤切除联合补片修补术和血管旁路移植术联合动脉瘤切除术)。血流重建的动脉瘤切除术已经成为颈动脉颅外段动脉瘤的标准术式。然而由于动脉瘤大小和位置的不同，在切除动脉瘤的基础上，应采取不同的血流重建模式。若载瘤动脉较长，弯曲显著，呈囊性，且动脉瘤未累及颅底，可以直接行动脉瘤切除联合动脉端－端吻合术。对于颈内动脉和颈总动脉的梭形动脉瘤，则需动脉－静脉旁路移植术，或利用补片修补技术进行血流重建。对此，Attigah等对颈动脉颅外段动脉瘤进行了分型，将其分为5型，并根据分型采取不同的手术策略。对于颈动脉球部以上、局限单发的动脉瘤可行动脉瘤(Ⅰ型)切除，动脉端－端吻合；涉及范围较长的动脉瘤(包括颈内动脉、颈总动脉分叉部和颈总动脉，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)则要使用补片修补或动－静脉旁路移植术；颈总动脉瘤(Ⅴ型)则根据情况进行动脉瘤切除联合动脉端－端吻合或补片修补联合动脉旁路移植术。
介入手术：介入治疗包括弹簧圈致密填塞术、裸支架+弹簧圈填塞、覆膜支架植入术、血流导向密网支架。
复合手术：对于复合手术治疗的方法目前报道较少，主要用于手术难以完全暴露动脉瘤且支架入路扭曲通过困难的患者。
总 结
颅外段颈内动脉瘤应积极手术治疗。对于解剖条件较好，流出道易于阻断的患者，外科治疗为首选的治疗方法。而解剖条件复杂的的ELCA，将较于开放手术而言，复合手术可有效降低手术难度，减少副损伤。
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