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阻塞性黄疸介入治疗

肝脏把间接胆红素变成直接胆红素（黄色），顺着胆道进入肠道后，和粪便一起排出体外，因此正常的大便是黄色的。正常胆汁除了胆红素还有帮助消化的胆盐及电解质等，储存于胆囊内；饮食时，括约肌舒张，胆囊收缩，胆汁进入十二指肠内。

黄疸主要是指胆红素浓度增高而直接入血液，导致了皮肤、巩膜、小便出现深黄色，即黄染，称为黄疸，阻塞性黄疸是指肝内或肝外胆管梗阻导致的黄疸，梗阻的原因包括良性及恶性病变；良性病变主要包括创伤、手术、炎症及胆系结石等，恶性病变主要包括胆管癌、肝癌、胰头癌、壶腹癌及转移瘤等。患者多表现为黄疸、皮肤瘙痒、食欲减退、小便浓茶色、大便陶土色等，胆汁长时间梗阻会导致淤积性肝硬化、肝衰竭等导致患者死亡。

阻塞性黄疸目前的治疗方法主要有外科治疗、介入治疗和经内窥镜治疗。但大多数恶性肿瘤患者由于病灶较大侵及周围血管组织而无法根治性手术治疗，或因患者一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病及高龄等不耐受手术治疗。部分病人可选用内镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架或取石等，达到减黄目的，但部分病人由于特殊原因无法操作或不能耐受。因此，介入治疗是最常采用的治疗方法。

介入治疗通常在透视下直接穿刺扩张胆管，放置引流管或支架。部分病人亦可彩超引导下穿刺引流，但引流管短期内易脱落；对于恶性梗阻性黄疸患者约有20%的选用手术减黄治疗，约20%的选用经内镜减黄治疗，而介入治疗即经皮经肝穿刺胆汁引流术或支架成形术约占60%，是最常采用的治疗方法，尤其是肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。

介入治疗（经皮肝穿刺引流或支架置入术）适应症

胆道恶性狭窄闭塞：胆管癌、肝癌、胰腺癌、壶腹癌及转移癌等引起的狭窄阻塞。

胆管良性狭窄：创伤、手术、炎症及胆管结石等。

胆管癌并阻塞性黄疸介入治疗

介入治疗（经导管动脉灌注化疗药物）适应症

胆道恶性狭窄闭塞：胆管癌、肝癌、胰腺癌、壶腹癌及转移癌等引起的狭窄阻塞；（先行穿刺引流胆汁再行经导管动脉灌注化疗药物双介入治疗）

介入治疗（经皮肝穿刺胆道推石术）适应症

胆管结石（经皮肝穿刺胆道推石术微创、局麻、不开刀、住院时间短）

胆总管结石介入推石术

介入治疗禁忌证

l明显的出血倾向

l大量腹水（相对禁忌症）

l肝功能衰竭

阻塞性黄疸介入治疗注意事项

急性化脓性胆管炎伴有脱水症状者，术前应全身水化、抗炎并加用肾上腺皮质激素。若有低血压，应纠正。

左右肝管均梗阻，最好用两根引流管分别穿刺引流，或对最大的分支做引流。

穿刺胆管应大于等于3级以上胆管最佳，避免严重并发症胆血瘘。

引流管侧孔应全部在胆管内；防止引流管脱出及折断。

内引流者引流管侧孔段必须骑跨在狭窄胆道的两侧。

十二指肠内的引流管头最好卷曲，以免与十二指肠壁摩擦。

左、右肝管均狭窄阻塞，分别从左、右肝管放置支架或引流管至胆总管，胆总管下端的支架防止滑入小肠（支架稍突入肠即可）。

胆道出血：有少量的血性胆汁则较常见，一般不需特殊治疗，此种出血可自行停止。仅少数需进一步治疗。治疗措施主要包括止血药物、输血。如出血凶猛，引起休克者，应经引流管造影，如果导管置于肝血管内，应撤出；否则可能为肝动脉损伤，形成动脉胆管漏，应行经导管肝动脉栓塞治疗等。

胆汁漏：可漏入腹腔或经穿刺点漏出腹壁外，发生率约为30%~40%。临床上约10%~35%可出现胆汁性腹膜炎症状。一般随着时间的推移，漏出现象可自行消除，极少需特殊处理。

逆行胆道感染：包括原有化脓性胆管炎造影时造成胆道内压过高，感染的胆汁入血，形成脓毒败血症和迟发的逆行胆道感染。对于前者应注意在造影前尽量放出较多的胆汁，再注入等量的或稍少的对比剂。术前和术后应用抗生素、严格无菌操作技术和尽可能建立内引流，保持正常胆盐肠肝循环等有助于减少此并发症的发生。治疗措施主要为保持引流道通畅和抗生素治疗。

胆汁分泌过量：水电解质紊乱和酸碱失衡可经补液纠正，但胆盐丧失较难解决，可行胃肠造瘘回输入体内，或将胆汁蒸发后制成胶囊口服。

监测生命体征和症状变化，记录每天胆汁引流量（正常每天胆汁分泌~ml），定期检测胆红素及电解质。

定期冲洗引流管，防止引流管堵塞，内引流者禁止用注射器往外抽吸，以免肠道内物质被抽入胆管内造成胆系感染。

胆道支架置入术后外引流管保留1-2周，无发热、疼痛，可再造影，如通畅，关闭外引流管三天，如无发热、疼痛，可再造影，如通畅，拔掉外引流管。

若留置PTCD引流管者，注意根据引流管说明书规定时间内更换引流管，多数2-4月更换引流管。

导管堵塞和脱位：一旦发生导管堵塞，应先用生理盐水冲洗导管，如不成功，可在透视下送入导丝，排除阻塞物，必要时更换导管，加强局部护理和选用可靠的固定器材可防止导管脱落。

参考文献：略！

介入医学科疾病诊疗范围

?血管性疾病：各种原因引起的血管狭窄闭塞血栓形成、动脉瘤、血管畸形、血管瘤及静脉曲张等；如下肢静脉血栓形成、下肢动脉硬化闭塞症、腹主动脉瘤、肺栓塞、脉管炎、糖尿病足等动静脉疾病。

?良恶性肿瘤：全身各部位良恶性肿瘤；如肝癌、肝转移瘤、肺癌、胆管癌、肾癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌等恶性肿瘤，及乳腺腺瘤及增生结节、肝血管瘤、肾错构瘤、肝肾囊肿等。

?妇产科疾病：子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈癌及输卵管阻塞等疾病。

?非血管性疾病：食管、气管狭窄，胆道梗阻（梗阻性黄疸）以及输尿管狭窄等；椎体压缩性骨折、良性骨肿瘤及肿瘤样病变。

?出血性疾病：咯血（支扩或肺癌等引起）、鼻出血、妇科大出血、泌尿系出血、消化道出血等全身各部位出血。

?良性病变：乳腺良性肿瘤及增生结节、脾大脾功能亢进、股骨头缺血性坏死、前列腺增生及盆腔静脉淤血综合征等等。