外伤性颈内动脉海绵窦瘘致脑干水肿并发偏瘫

本文原载于中华外科杂志,,53(04)

患者

男性，51岁，因"颅脑外伤后1个月，右眼突出伴有颅内杂音1周"于年6月25日入院。患者1个月前因车祸致额窦及筛窦骨折，予以保守治疗，恢复良好出院。1周前出现右侧眼球突出及颅内杂音。体检：右眼视力0.5，右眼球向外突伴结膜充血；眼底检查见静脉充血水肿；右侧眼眶及颞部可闻及与心率一致的吹风样杂音。头部MRI检查FLAIR序列见脑桥右侧高信号水肿影。头部数字减影血管造影见海绵窦动脉期显影，经眼静脉引流，同时经岩下窦、斜坡静脉丛引流；脑干前方见扩张的静脉，通过基底静脉向Galen静脉引流至直窦；岩上窦闭塞未显影。压闭右侧颈动脉行左侧颈内动脉造影见侧支循环良好，右侧大脑中动脉显影无延迟(图1)。诊断为外伤性颈内动脉海绵窦瘘(traumaticcarotidcavernousfistulae，TCCF)，给予压颈试验以进一步促进建立侧支循环。5d后患者出现左侧肢体瘫痪，肌力2级，并出现病理征。复查MRI示脑干水肿加重(图2)。急诊行TCCF球囊栓塞术，TCCF栓塞满意，颈内动脉通畅，海绵窦不显影(图3)。术后患者眼部症状逐渐缓解，杂音消失，左侧肢体瘫痪逐渐恢复。术后1周复查MRI显示脑干水肿减轻。随访1个月时临床症状消失，肢体瘫痪完全恢复，复查MRI显示脑干水肿基本消失。继续随访1年，患者无不适，生活正常。

图1

外伤性颈内动脉海绵窦瘘患者男性，51岁，头部数字减影血管造影(DSA)检查图像示外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)经眼静脉引流，同时经岩下窦、斜坡静脉丛引流；通过基底静脉向Galen静脉引流至直窦；岩上窦未显影

图2

MRI检查图像FLAIR序列示脑桥右侧水肿

图3

DSA检查图像示TCCF栓塞满意，颈内动脉通畅，瘘口闭塞

讨论

TCCF后发生脑干水肿的病例比较少见，目前对其了解不多。发生TCCF后海绵窦内的血流通过周边的静脉以及静脉窦引流，加之静脉内的血流动脉化，可使脑干周边的静脉逐渐充血，最终导致进行性的脑干水肿，甚至出血。发生脑干水肿时应该给予积极治疗，否则容易发生不可逆的脑干受损[1,2]。本文报道的病例在脑血管造影检查时已经发现TCCF经岩下窦和斜坡静脉丛引流，且MRI已经提示脑干水肿，应即刻治疗。因为TCCF向后方的静脉引流被视为TCCF可能预后不良需积极处理的指征，但考虑到栓塞TCCF时可能闭塞颈内动脉，先行压颈试验进一步建立侧支循环，从而错过了最佳的治疗时机，使患者的后期恢复时间延长，但仍取得了满意的治疗效果。因此，TCCF发生脑干水肿时，应积极进行治疗，治疗TCCF后，脑干静脉的引流压力降低，可以有效地治疗TCCF导致的脑干水肿，从而有效的缓解并发的肢体瘫痪，可以取得较好的预后。

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