神经介入大脑中动脉狭窄血管内治疗一

大脑中动脉狭窄血管内治疗

文献回顾：年，GomezCR等首次报道了症状性大脑中动脉狭窄支架置入术。年，ShinYS等报道了3例使用冠脉支架治疗大脑中动脉M1段狭窄的经验。年，国内多家中心开始报道各自经验。年，KimJK等报道了14例，8例成功支架置入，2例未成功，4例出现并发症。年，Lee等回顾了其5年的经验，对于17例症状性MCA狭窄患者，成功治疗了16例，1例因血管迂曲支架不能到位。年，医院报道了全球最大样本的单中心例支架治疗MCA。年，YueX等回顾67例69处病变治疗结果。年，医院又报道了该中心单纯球囊扩张治疗大脑中动脉狭窄的经验，结果显示对于一些年轻患者、病变局限（＜5mm）、位于分叉处及颈内动脉极度迂曲者，可考虑单纯球囊扩张治疗以减少围手术期严重并发症（血管破裂）发生，技术成功率为%。

如果侧支循环良好，大脑中动脉M1段闭塞和狭窄后可以没有症状，其侧支循环主要来源于同侧大脑前动脉和大脑后动脉软膜动脉、颅底穿支动脉。

病变的结构和形态是决定手术风险高低的重要因素，如果病变部位位于分叉处或穿支动脉非常密集的部位，或呈弥漫性病变，血管内治疗的风险会大大增加。

一、M1段病变

㈠根据病变的形态、结构和治疗技术难度，可将M1段病变分为简单病变、长段病变、弥漫病变以及成角病变。简单病变主要是指MoriA型病变，治疗上可单纯球囊扩张技术或支架置入；长段、成角病变可选择自膨式支架。虹吸段的迂曲度是影响支架到位的重要因素；单导丝技术首先将导丝到位，观察导丝对虹吸段结构的影响，如果弹性较好，导丝将C型结构拉直成A或B型，增加支架到位的成功率。

1、M1段长段病变（＞10mm）

血管内治疗风险增加，最好选自膨式支架；可能会导致血管破裂或增加穿支动脉闭塞的风险；病变长度越长，再狭窄率越高，如果技术允许，可行颅内外搭桥术；自膨支架直径以颈内动脉末端一致，远端可放在M2较粗的分支内；球囊扩张支架，M1段直径国人平均2.5mm，或对侧M1直径，长度最好正好覆盖病变

2、M1段路径迂曲病变

C型路径病变，最好选择自膨式支架。

3、M1段成角病变

病变部位穿支动脉可能因牵拉而造成破裂，需高度警惕；导丝到位后观察是否将迂曲段拉直，如果头端达M3段后血管形态仍无变化，提示血管顺应性差，需谨慎、小心、缓慢释放。

㈡根据血管内治疗的难易程度可以将大脑中动脉M1段病变分为三个部位：起始段、中段和远端（M1-M2交界处）。

1、M1起始段病变：置入支架或行单纯球囊扩张术都要考虑颈内动脉末端以及同侧大脑前动脉A1段，如果病变比较局限，可考虑单纯球囊扩张术；如果病变较长可考虑置入支架；自膨式支架一般要跨过大脑前动脉起始段（支架网眼覆盖大脑前动脉起始段，可能会由于支架内再狭窄而导致大脑前动脉起始段狭窄或闭塞）；球囊扩张支架定位准确，可不跨过大脑前动脉起始段（可能会导致病变覆盖不够造成再狭窄率上升）。

2、M1中段病变：处理最简单。

3、远端病变：一般选择较小的球囊扩张或置入自膨式支架较安全，支架远端可以跨越M2较粗的一支分支。

㈢支架选择

M1段支架的选择长度不易太长，球囊扩张支架长度大于10mm通过虹吸段的难度会增加，支架长度越长在虹吸段的通过率越低；自膨式支架通过性很好，但是支架长度增加会导致穿支动脉闭塞率增加。

㈣球囊扩张

1、症状性颅内动脉狭窄球囊扩张与支架支入的优势：操作相对简单；费用低；无需长期标准的双联抗血小板药物治疗，减少出血性并发症的风险；新一代冠脉扩张球囊通过迂曲血管的能力比现有支架特别是冠脉球囊扩张性支架要好得多；对血管壁的损伤较小；可以对颅内远端动脉和较小直径动脉进行扩张；即使在术后有再狭窄的可能，也给患者留有再次治疗机会。

2、球囊扩张适应证：病变血管管径较小（＜2～3mm）；病变节段局限＜10mm）；病变血管颅外段极度迂曲，支架难以到位；病变远端血管可用长度有限，导丝不能提供足够的支撑力（如基底动脉狭窄伴大脑后动脉发育不良或缺如）；病变位于大脑前动脉、大脑后动脉或大脑中动脉M2段；不能耐受长期大量抗血小板药物者。

3、球囊选择：目前冠脉扩张球囊都适合于颅内动脉狭窄扩张术；颅内专用的脑血管成形术球囊导管（Gateway球囊），但其为全程通过交换系统，操作过程稍复杂；球囊直径选择与靶血管狭窄远端直径相同或略小于此管径，长度在病变两端各覆盖正常血管1.0mm。

4、扩张压力：一般打到选择球囊标定的命名压，从开始到命名压持续时间5秒左右，缓慢持续压力到命名压后维持10秒左右抽空球囊，即刻造影观察扩张情况，如果出现血管破裂、对比剂外溢，马上充盈球囊封闭血管，中和肝素，维持2分钟左右造影观察，很小的撕裂可能会停止出血。

5、球囊扩张：扩张后如果有明显夹层形成，以考虑即刻置入支架；如果术中有轻微夹层形成，而血流未受限制，术后除了常规抗血小板治疗外，延长抗凝时间（1～2周）；球囊撤出后导丝在原位等待10分钟后再次造影观察，直到确认没有弹性回缩或急性闭塞后撤出导丝结束手术

主办单位：

医院

石家庄市神经介入专业委员会

石家庄市中医药学会脑病专业委员会

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