头条合并颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患

本文作者为：医院董重张佩兰。本文已发表在《卒中大查房》年第1期。

综述目的颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的原因，其致死率高，因此，颅内动脉瘤是静脉溶栓治疗的禁忌症。

综述方法对PubMed数据库中与静脉溶栓和颅内动脉瘤相关的近期文献进行检索与回顾，总结影响颅内动脉瘤破裂的风险因素及其与静脉溶栓安全性的关系。

最新进展许多因素影响颅内动脉瘤的破裂。在临床中，通过全面的评估，对合并未破裂颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者进行静脉溶栓治疗可能是安全的。

总结合并未破裂颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓治疗可能是安全的，但需大样本研究进一步证实。

引言

静脉溶栓治疗急性缺血性卒中是非常有效的方法。最新的美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）指南指出，颅内动脉瘤是静脉溶栓治疗的禁忌证。不同研究报告的颅内动脉瘤的患病率有所差异，约为2%[1]。颅内动脉瘤在急性缺血性卒中患者中更普遍，针对亚洲人口的研究报告显示，合并颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者占总患者的3.7%~6.6%[2,3]。静脉溶栓临床工作中，为节省时间，医师对部分溶栓治疗时间窗内的急性缺血性卒中患者仅行头颅计算机体层摄影（CT）检查即予静脉溶栓治疗，并不清楚患者是否存在颅内动脉瘤。鉴于颅内动脉瘤破裂带来高致死率及高致残率，且合并颅内动脉瘤的卒中患者接受静脉溶栓治疗的风险高，权衡利弊才能使患者最大获益。因此，临床工作中，对颅内动脉瘤破裂的影响因素进行评估尤为重要，尤其是对影响合并颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者静脉溶栓安全性的因素进行评估。本综述总结了近期国内外颅内动脉瘤破裂影响因素的研究，以期对合并颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者静脉溶栓安全性的评估起到一定的指导作用。

高危因素

年龄

Lai等[4]分析了年7月至年6月例颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的患者数据，结果显示，患者的平均年龄为59岁，介于13~96岁，男性平均发病年龄为55岁，好发年龄为50~70岁；女性平均发病年龄为61岁，好发年龄为60~80岁。Sonobe等[5]对例直径5mm的动脉瘤未破裂患者进行研究，发现年龄50岁的患者动脉瘤破裂的风险较高。老年人的动脉壁顺应性下降，弹力减弱，动脉瘤的患病率随着老龄化而增加，但并不能表明动脉瘤破裂率也随之增加。由于老年人血流相对缓慢及外部刺激减少等保护因素的存在，年龄对动脉瘤破裂的影响还有待探讨。

性别

性别是动脉瘤形成及破裂的重要危险因素。一般认为，女性较男性患者动脉瘤更容易破裂，男女比例为1：2，但男性患者颅内动脉瘤破裂的发病年龄似乎比女性更早[4]。墨西哥的一项多中心研究结果表明，动脉瘤性蛛网膜下腔出血男女比例为1：2[6]。Salary等[7]的研究表明，女性患者的动脉瘤更容易破裂，其比例为76%。

吸烟

吸烟是颅内动脉瘤破裂的独立危险因素，并且吸烟20支/d以上风险性更高[8]。Kubota等[9]的研究结果显示，少量吸烟（20支/d）与大量吸烟（≥20支/d）均可增加颅内动脉瘤破裂风险。吸烟引起或加重动脉粥样硬化，从而使动脉壁剪切应力发生变化，血管壁内膜层增厚，管壁脆性增加，并且促进管壁中弹力蛋白降解，从而导致动脉瘤形成[10]。该机制同时可促进已存在的动脉瘤增长，最终引起动脉瘤破裂。

高血压

高血压是动脉瘤发生与发展及动脉瘤破裂的高危因素。对例破裂动脉瘤患者的研究显示，血压正常患者、高血压控制良好患者和高血压控制不良患者的动脉瘤破裂直径分别为8.3mm、7.4mm和6.5mm，有蛛网膜下腔出血家族史且高血压控制不良患者的动脉瘤直径5mm时就已趋向破裂[11]。印度的一项研究显示，高血压且吸烟的男性患者动脉瘤破裂的风险增加了4倍[12]。

动脉瘤自身因素

血流动力学对动脉瘤破裂的影响最为显著[13,14]，而动脉瘤的血流动力学变化取决于其形态学变化[15]。目前动脉瘤形态学的研究主要有以下几方面：大小、位置、形状、高宽比、高颈比、宽颈比、瘤高与载瘤动脉直径比值、动脉瘤与瘤颈平面夹角（动脉瘤角）和瘤颈平面与载瘤动脉平面夹角（血管角）等。颅内动脉瘤瘤体长及瘤体长与瘤颈宽比值测量方法见图1[15]。

动脉瘤的大小

动脉瘤直径大小是动脉瘤破裂的最直接危险因素。Weir等[16]对例动脉瘤患者进行回顾性研究，结果显示，77％的破裂动脉瘤直径≤10mm，而85%的未破裂动脉瘤直径≤10mm。破裂动脉瘤直径的平均值（10.8mm）显著大于未破裂动脉瘤直径的平均值（7.8mm，P0.）。Juvela等[17]随访了87例患者的枚未破裂动脉瘤，发现动脉瘤破裂的平均直径为（11.2±6.3）mm，而在随访期未破裂动脉瘤的平均直径为（6.0±4.2）mm，两者的差异具有统计学意义（P0.01）。Wieber等[18]对例未破裂颅内动脉瘤患者进行随访发现，位于前循环直径7mm、直径7~13mm、直径14~25mm及直径25mm的动脉瘤的5年累计破裂率分别为0、2.6％、14.5％和40%。此结果与White等[1]的结论基本一致。国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）的统计结果显示，直径10mm、直径10~25mm和直径25mm动脉瘤的年破裂率分别为0.05%、1%和6%以上[19]。而Juvela等[20]的随访结果显示，直径≤7mm、直径7~10mm和直径10mm的未破裂颅内动脉瘤的年破裂率分别为1.1%、2.3%和2.8%。虽然目前动脉瘤破裂时直径的临界值尚不确定，但一般认为是10mm。

动脉瘤的位置

动脉瘤的位置是影响颅内动脉瘤破裂的主要因素之一。Sadatomo等[21]分析了44例动脉瘤的位置，发现位于血管分叉处的19例动脉瘤中14例破裂，而位于非血管分叉处的25例动脉瘤中仅10例破裂。故认为这与血管分叉处的血管壁受到的剪切应力较大有关。然而关于动脉瘤易破裂位置的研究结果不全相同。Weir等[16]认为，前交通动脉瘤（见图2）在直径较小时（7mm或稍大）破裂很常见。Ohashi等[11]支持位于大脑前动脉及前交通动脉的小动脉瘤易破裂的观点。Prestigia 　　

众多研究报告，同等大小的动脉瘤在后循环比前循环时更容易破裂。Inagawa等[23]统计发现，位于前交通动脉、大脑中动脉、颈内动脉和椎-基底动脉的动脉瘤破裂率分别为89%、62%、58%和53%。直径9mm时，前交通动脉瘤发生破裂的几率是大脑中动脉动脉瘤的2倍和颈内动脉动脉瘤的1.5倍。ISUIA研究[19]的结果表明，动脉瘤位置影响动脉瘤的破裂，且基底动脉动脉瘤最易破裂。综合以上观点，后循环、前交通动脉及后交通动脉的动脉瘤破裂风险较高。

瘤颈大小

瘤颈对控制进入动脉瘤内的血流量非常重要[24]，但目前瘤颈大小与动脉瘤破裂风险关系的研究很少。Hassan等[25]对动脉瘤瘤颈进行了比较，发现破裂及未破裂动脉瘤的平均瘤颈宽度均为2~3mm，无显著统计学差异。Nader-Sepahi等[26]比较了75例破裂动脉瘤与例未破裂动脉瘤，发现其平均瘤颈宽度分别为3.2mm和3.0mm，无明显统计学差异。Hoh等[27]比较了46例破裂动脉瘤与45例未破裂动脉瘤，它们的瘤颈宽度分别为3.0mm和4.0mm，其差异具有统计学意义。Ujiie等[28]则指出，在瘤体长度相同情况下，未破裂动脉瘤往往具有更宽的瘤颈。国内宋剑平等[29]研究了例破裂动脉瘤和47例未破裂动脉瘤，发现未破裂动脉瘤的平均瘤颈宽度大于破裂动脉瘤，分别为（4.8±2.4）mm和（3.0±1.2）mm，该结果具有统计学意义（P0.01）。动脉瘤长径与颈宽的线性回归分析结果表明，两者存在一定的相关性。目前趋向于认为未破裂动脉瘤多处于宽、窄颈临界状态，此时瘤内血流动力学可能处于相对稳定状态，既不至于形成低血流低剪切应力环境，又不会产生过度涡流。目前关于瘤颈对动脉瘤破裂影响的有意义研究较少，但临床中瘤颈对于合并颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者的静脉溶栓治疗的选择具有一定的意义。

总结

（此处内容略、详见全文）　

（《卒中大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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