经鼻减压挽救光明深探经鼻内镜下视神经

编者按：

　　骄阳似火的七月，”首届国际眼科内镜微创外科大会暨第三届全国眼科内镜微创外科高峰论坛”在温州顺利举办，大会邀请了眼科医师和耳鼻喉科医师同台演绎经鼻内镜下视神经减压术，来自不同科室的手术视角和观点的精彩碰撞实属难得一见，交流带来的共同进步令人振奋。会后医院医院的左可军教授接受了《国际眼科时讯》的采访，就经鼻内镜下视神经减压术的临床应用进行了深入的分析讲解。

经鼻内镜下视神经减压术的发展

　　经鼻内镜下视神经减压术在鼻科的发展有很长的历史，年国外开展该手术，而国内最早在年已有鼻科医师进行该手术操作。经过二十余年的临床探索，该技术目前已非常成熟，其在视神经减压方面的临床应用也取得突破，为很多药物治疗无效的外伤性视神经损伤的患者带来了一线光明。采访时左教授谈到，目前他所在的团队积累了大约例临床病例，很多患者接受了经鼻内镜下视神经减压术后都经历了有效的视力改善，而这些患者大多是在药物治疗无效的情况下接受了手术治疗。年左教授的团队对例的外伤性视神经损伤病例进行了阶段性总结，约78.5%的患者其视力得到不同程度的提升，该术式的有效性得到了证实，尤其是对有残余视力的患者其有效性目前在耳鼻喉科领域不存在争议。

　　而临床中也发现在没有光感的患者中只有少部分人可以通过经鼻内镜下视神经减压术获益，因此目前是否应该对无光感的患者进行该手术尚存在争议。左教授分析其原因时指出，很重要的一点是错过了有效的治疗时间窗，该类患者常常需要联合鼻科、眼科、神经外科共同诊治，并且及时地对患者进行治疗，尤其是不能错过3~7天的有效时间窗，否则手术的理想效果十分渺茫。另外在手术技术的规范化方面目前尚存在欠缺，不同的医师对于手术的理解不同而导致手术操作上的不同，得到的手术结果往往会存在差异，该类手术在不同医师间的重复性不佳是目前需要解决的问题。

　　左教授认为目前经鼻内镜下视神经减压术的可操作性完全不存在问题，而手术的风险也是可控的。尽管该手术属于颅底手术范围，在左教授个人约例临床手术病例中，只有极个别病例会在切开视神经鞘膜后出现脑脊液漏的情况，而采用黏膜瓣修复和积极的抗生素治疗后并不影响患者整个手术的恢复过程。一些严重的并发症可能会出现在初学者中，但值得庆幸的是大多数初学者通过规范的培训后都可以很大程度上减少严重并发症的发生率。很多没有内镜手术经验的眼科医师经过系统训练后，已经可以很熟练地掌握该技术，并可以顺利地开展经鼻内镜下视神经减压术。左教授也强调好的内镜手术医师都经历过无数次的训练，并且有良好的三维立体成像思维，建议初学者在早期开展该手术时不要尝试复杂病例。

经鼻内镜下视神经减压术手术适应证

　　在谈到手术适应证时，左教授认为所有有强烈治疗意愿的外伤性视神经病变的患者均属于手术适应证，尤其是双眼视力损伤者，患者生活质量遭受巨大打击，应该尝试该手术。另外值得注意的是，合并严重的颅内病变，如颈内动脉破裂或闭锁、假性动脉瘤或海绵窦漏，需要非常慎重地考虑是否进行手术：颈内动脉闭锁时眼动脉已无血供，是单纯视神经减压术无法解决的问题；假性动脉瘤或海绵窦漏的患者死亡率很高，手术风险极大，因此术前仔细的评估很重要。左教授谈到，临床中经过长期大剂量激素冲击治疗导致继发感染死亡的情况曾有发生，而出现股骨头坏死的情况并不少见，应引起高度重视。临床工作中无论手术或者药物应用都要注意回避风险，在可控范围内进行。

经鼻内镜下视神经减压术优势

　　临床中有些外伤性视神经病变的损伤外表看起来并不是非常严重，有的患者甚至颜面部都无破损，这类无严重颅脑外伤、无脑脊液漏、无颅内血管严重病变的患者特别适合接受经鼻内镜下视神经减压术。经鼻内镜下手术的优势在于可以近距离清晰地放大显示病变，相对于传统的开眶或开颅手术对眼眶和脑组织扰动少，内镜手术技术在其他外科领域的广泛开展也间接佐证了其可推广性。

如何高质量完成经鼻内镜下视神经减压术

　　左教授强调开展该手术时，病例前期准备非常重要，受伤时间短的情况下要注意术中渗血可能，做好充分的术前准备，术中止血尽量少用高浓度肾上腺素棉片或电凝设备，以免造成视神经供血血管的痉挛；而受伤时间较长意味着手术比较易操作，但是也应避免在术前过度使用扩血管药物，术中打磨去除视神经管骨质时，需要更多的耐心，动作也应很轻柔，切勿以神经组织作为支点用力撬除骨片。左医院的辅助检查不合规范，比如CT检查只包括颅脑的扫描、扫描层面厚、只有水平位扫描而缺乏冠状和矢状位扫描、只有软组织窗而缺乏骨窗扫描等。骨窗扫描（窗宽，窗位）对于是否存在骨折等异常解剖的显示更清晰，因此CT检查时建立骨窗的概念对视神经减压术非常重要。由于CT扫描技术运用的不当或阅片能力的限制，CT影像未见视神经管区域明显骨折的患者，并不能作为排除手术对象的重要依据，相当多的此类患者在手术中仍能发现骨折存在的证据。

　　鼻内镜的基础技术的熟练掌握并非一朝一夕，左教授坦言道，他也是经历了大量的鼻内镜检查、鼻腔以及鼻窦手术后一步步成长起来，相比这些手术视神经减压术的出血少，内镜操作技术扎实的情况下开展可谓是得心应手。术前对解剖结构的判读也关乎手术的成败，视神经损伤多由外伤引起，而外伤的情况下解剖结构多数会发生变化，判断正常和异常的解剖对指导手术操作至关重要。视神经管及其周围解剖的熟练掌握是手术的基础，视神经管所在的位置通常位于蝶窦或蝶上筛房，术前CT阅片需要充分理解，切忌在术中盲目寻找。如果定位不准确，明显偏离视神经管，而在眶内壁做过多无谓的减压操作，则根本不能达到对视神经管段减压的效果。

如何避免经鼻内镜下视神经减压术风险

　　在面对一些高风险手术时，手术精准的定位则显得尤为重要，定位出现偏移时手术一定会出现并发症。左教授举例道，手术定位过高容易磨削到蝶骨平台，造成硬脑膜损伤和脑脊液漏；而定位过低时容易损伤前方的海绵窦或者后方的颈内动脉和眼动脉；定位过于靠前则容易损伤眶脂肪，造成后续操作上的障碍；过于靠内侧时易损伤视交叉前池而造成脑脊液漏，此时一方面需要对视神经进行减压而另一方面脑脊液漏需要修补加压，手术的疗效则因此难以保证。

　　左教授指出，经鼻内镜下视神经减压术操作复杂，术中团队的默契配合有助于手术的顺利进行，包括手术助手、护士以及麻醉医师的通力合作，他们的努力保障了清晰的手术视野和良好的手术环境，术者才能更顺畅地完成手术。

　　综上所述，经鼻内镜下视神经减压术对于外伤性视神经损伤的疗效良好，手术技术成熟。临床中开展该手术时要合理掌握手术的适应证，熟悉相关解剖学和影像学知识，夯实经鼻内镜操作技术基础，对于手术的相关并发症也要有全面深刻的认识，以期更好的造福患者、挽救光明！

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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