庖丁解牛详解海绵窦壁的膜性结构中篇

在上篇中，我们从系统解剖学的角度讨论了海绵窦膜性结构的各个层次，有了这些清晰的大体观基础后，今天就可以展开详述各个壁的局部解剖了。一不小心打了一万字的篇幅，从不知道自己这么能写，实为这部分解剖够丰富，希望记录得尚未清晰。

一、上壁

前床突（antriorclinoidprocss，ACP）加大了上壁膜性结构的复杂性。先说说我个人理解的上壁的界限，大多数文献都同意将上壁看成一个底边为外侧界的“梯形”，外侧界是前岩床间硬膜返折（antriorptroclinoidduralfold）-前床突外侧缘连线，前界是颈动脉沟前壁上缘-视柱后面上缘并向外侧切割前床突的连线，内界是鞍膈外侧界（这条边其实模糊不清，因为鞍膈内的前、后海绵间窦（antrior、postriorintrcavrnoussinus）与海绵窦相通），后界是后岩床间硬膜返折（postriorptroclinoidduralfold）-鞍背外侧部的上缘连线（图1）。

图1、上壁概览

这么一个平面又分为3个小三角：

1、突入前界后方的前床突所在的床突三角（clinoidaltriangl）或前内侧三角（antromdialtriangl）或Dolnc三角，该三角的暴露需要在硬膜内或硬膜外磨除这部分前床突才能显露，此时由于去除了前床突上表面的脑膜层，所以该三角的膜性属性是前床突下表面的硬膜骨膜层，其外侧界和内侧界分别与动眼神经III和颈内动脉床突段（C5，Bouthillir（）分段法）、视神经管相毗邻（图2）。

图2、Dolnc三角

这里较难理解的一个问题：前床突上表面和下表面的硬膜结构。让我们进行思维假想实验：假设前床突并未突破视柱水平向后延伸，即前床突上壁在视柱层面即呈直角转折成为后壁（图3左），那么前颅底的双侧硬膜行至这个转折处一分为二，脑膜层继续向后成为顶壁，骨膜层沿着骨质后壁垂直向下（见上篇，“海绵窦上壁为单层脑膜层”）。但事实上，前床突在视柱层面继续突向后方一段距离才在其尖端转折。因此，骨膜层在尖端继续伴随脑膜层走行这一段突出的距离到达尖端后，需要先转向前床突下表面，然后才能贴到这片骨质的后表面。那么这多出来的下表面部分，其成分是骨膜层，即床突三角处海绵窦的“直接”上壁。换句话说，这部分上壁实质上是海绵窦前壁（骨质的后壁）骨膜层“蔓延”上来的（图3右）。位于前床突下表面的这部分骨膜层即颈动脉动眼神经膜（carotidoculomotormmbran，COM）。切除前床突后，其上表面的脑膜层和COM之间的空间即为床突间隙（clinoidspac）（图1左），是所谓的Dolnc入路的重要解剖结构。

图3、前床突附近硬膜结构思维模式图

从这里可以通过推理延伸出下述一堆概念的理解：

概念1：前床突尖端虽然“尖”，但也有一定垂直高度，因此，其骨质在尖端为一个立体形态，即上表面-尖端垂直面-下表面。而这个垂直面外窄内宽，其宽的内侧部骨质（颈动脉沟垂直部外侧壁），向内继续移行为视柱后表面（颈动脉沟垂直部前壁）、蝶骨体外侧壁（劲动脉沟垂直部内侧壁），因此从前方°包裹这段颈内动脉。那么骨膜层自然而然也呈这个方式包裹动脉。这一圈°的骨膜层即为颈内动脉套环（carotidcollar）；

概念2：被包裹的这一段颈内动脉即为颈内动脉床突段（C5，Bouthillir（）分段法）。上篇里已经提到，由于骨膜层贴的是骨质，因此袖套与动脉壁之间有潜在的间隙，下方的海绵窦静脉丛可伸入此间隙，这部分袖套样静脉丛即床突静脉丛（clinoidvnousplxus）。因此对于一个历史上争论不休的问题，即C5段究竟是属于海绵窦内（intracavrnous）还是海绵窦外（xtracavrnous）结构，我认为就看袖套内有无延伸进来的床突静脉丛，有则内，无则外.（上篇中这一段笔误，把C5写成了C4，需注意）。

概念3：颈内动脉套环高度——外矮内高，因为外侧的高度仅仅为前床突尖端内侧部（颈动脉沟垂直部外侧壁）的高度，而内侧为鞍膈水平到颈动脉沟水平部内侧缘之间的距离。

概念4：套环的下缘即为颈内动脉近环（proximalring）或下环（lowrring），因此该环也是后方开放（除非上述变异出现）。而前床突上表面的脑膜层向内侧延伸包绕颈内动脉，即形成封闭的颈内动脉远环（distalring）或上环（upprring）。近环在从内向外、从前向后两个方向上均倾斜向上，近环的最高点即位于外后方的前床突尖的最尖端，近环和远环在此相交成一点，套环也在这个汇合点消失。需注意的是，套环的上缘则全部与远环相结合。远环与颈内动脉四周完全贴合并融合形成动脉壁的外膜。综上，近环和远环之间为颈内动脉套环包绕的颈内动脉C5段。远环又是颈内动脉眼动脉段（ophthalmicsgmnt，C6）的起点，其终点为后交通动脉的起始部。

图4、概念1-4

概念5：套环的后方开放，但在下述情况可封闭，即存在中床突（middlclinoidprocss），且中床突和前床突之间连有“前中床突间韧带”（实质为骨膜层的延续，“骨膜桥”，见上篇），再进一步，该韧带若骨化则形成“骨桥”，构成一个°封闭的颈内动脉袖套，而袖套周围骨质组成的这个封闭的骨孔即为颈动脉床突孔（caroticoclinoidforamn）。继续思维发散——前、后床突之间应该也存在上述关系。因此，床突间硬膜返折（intrclinoidduralfolds）我认为应该包含两个概念：a）床突间的脑膜层在海绵窦顶壁形成一双侧皱褶，这与前岩床突间硬膜返折、后岩床突间硬膜返折是一个概念；b）在深部另有一条由骨膜层构成的“骨膜桥”，这更确切的应该称为“韧带”而非“硬膜返折”，而当该韧带骨化时，即形成了床突间骨桥（intrclinoidbridg）。

图5、中床突、床突间骨桥

概念6：颈内动脉C5段内侧与蝶骨体外侧壁（中床突附近）可存在一定间距，且此处的套环较高，即远环和近环的间距较大。此时，浅层的脑膜层可能向下陷入形成一个袋状陷窝，这就是颈内动脉窝（carotidcav）。这个结构的存在，使得一些起源于此处的眼动脉段动脉瘤，原本是硬膜内（intradural）起源，但由于术前影像低于前床突而被误认为海绵窦内（intracavrnous）或硬膜间（intrdural）起源而混淆治疗方案。再加上眼动脉起源的变异（C6变为C5），使得这一问题更为复杂化。

图6、颈内动脉窝

概念7：视神经管（opticcanal）骨性结构是由周围的前床突内侧面、视柱上表面、蝶骨平台外侧面等共同骨质围成。就好比一块实心骨被视神经“钻了个洞”。视神经管段的视神经由里到外的包膜是：软脑膜、蛛网膜、脑膜层、骨膜层。在视神经管远侧，骨膜层已离开神经贴行至眶壁，或与眶上裂进入的骨膜层融合，移行为眶骨膜（priorbita），软脑膜和蛛网膜则融入了神经，而脑膜层则始终伴行视神经，最终移行为眼球的巩膜（sclra）（图7右）。因此，对于视神经鞘（opticshath）的理解，我认为在视神经管段，其包括脑膜层和骨膜层（图7左）；但在视神经管以远，其成分仅为脑膜层（图7中）。关于眶内容物的宏观概念见下述。

图7、视神经鞘

概念8：眼动脉（ophthalmicartry），常规情况下，发自颈内动脉远环以上（起自硬膜内），在视神经管入口处，先是贴着视神经一同钻入视神经鞘的脑膜层内侧（硬膜内）（图8上左），但随后即穿出该脑膜层进入眶内（进入硬膜间）（图8上右），此后即在此间隙里继续走行（图8下左），但其发出的视网膜中央动脉（cntralrtinaartry）又会穿过视神经鞘脑膜层进入视神经（回到硬膜内）（图8下右）。

图8、眼动脉与视神经鞘关系

概念9：视柱（opticstrut）对于视神经管来说是其下壁，对于颈内动脉C5来说则是前上壁，因此也是两者之间的柱状骨性分隔（图8左）。由于视柱连于蝶骨体，蝶窦气房有时可伸入视柱，此时在内镜下经鼻入路中，打开蝶窦气房向外可从内部看到气化的视柱，其位于视神经管和颈内动脉C5之间，这一结构即为视神经颈内动脉隐窝（opticocarotidrcss）（图8中、右）。前床突切除术中打开此隐窝有发生脑脊液漏的风险，故需用骨腊等封闭。

图9、视柱与视神经颈内动脉隐窝

/2、将上壁剩下的区域用床突间硬膜返折作为分隔，内侧的就是颈内动脉三角（carotidtriangl）（图1）。其上壁就是单纯的脑膜层。但在多数探讨手术入路的文献中不出现该三角，也许是因为该三角大部分被颈内动脉占据而难以作为手术进入海绵窦的途径吧。

3、分隔的外侧就是动眼神经三角（oculomotortriangl）。三角的三个顶点分别为前床突尖、后床突尖和岩骨尖，三条边分别为三条硬膜返折。这里说一下这三条硬膜返折的实质，打比方就是单层脑膜层“用手一捏”形成的突出顶壁的返折皱襞（对于床突间硬膜返折的第二层含义见上述）。其中，前岩床间硬膜返折（antriorptroclinoidduralfold）就是天幕游离缘（frdgtntorium）的前部，而天幕的形成就是岩骨嵴处两个骨面的脑膜层形成的双侧返折（上篇已阐述），因此两者是相延续的（图1左）。

该三角内最重要的内容物就是动眼神经III了，III虽然从上壁穿入，但其走行似乎是贴着上壁与外壁转折处走“擦边球”，而从内上方进入海绵窦外侧壁。上篇也提到了III进入海绵窦时会“携带”周围的脑膜层和蛛网膜进入，蛛网膜与神经之间的间隙填充脑脊液形成了动眼神经池（oculomotorcistrn）。因此该三角大部分空间是III的脑膜层“袖套”，该袖套与表面的上壁脑膜层又构成了一个返折，我猜测这就是一些文献认为该三角顶壁为两层结构的原因。随着继续深入，袖套脑膜层即融入神经成为其神经外膜（见上篇）。因此，该三角的膜性结构是：以III为中心，最周围区域是两侧脑膜层（或脑膜层+神经外膜层），更往外的区域则为原本的单层脑膜层（图10）。

图10、动眼神经池

二、外侧壁

外侧壁，因其前方通过眶上裂与眼眶沟通，后部又有Mckls囊，所以也很难理解。上篇已经阐明了基本概念：外侧壁膜性结构分两层，浅层（supriorlayr）为硬膜脑膜层，深层（dplayr）为颅神经（III、IV、V1前部）的神经外膜层（实质为从各入口处“携带”进来的翻转后的脑膜层）。

外侧壁前方为眶上裂内侧部，在这里，浅层的脑膜层封闭眶上裂并继续覆盖上下的蝶骨小翼和蝶骨大翼；深层的骨膜层通过眶上裂内侧部进入眶内移行为眶骨膜（priorbita）。靠外的骨膜层被越来越窄的眶上裂上下的蝶骨大小翼相夹拢，而形成了一条宽扁的骨膜层韧带，即眶脑膜带（mningo-orbitalband，MOB）（见上篇）（图11）。

图11、MOB

对于眶内容物的理解，我用上了最近普外科轮转学到的“疝”的理论进行比方。整个眶内容物，可以看做是一个“疝”，“疝囊”的外壁为颅底内面的硬膜骨膜层，“疝口”有两个，视神经管和眶上裂，两者之间隔着一块骨头就是视柱。从两个“疝口”突入眶内的“疝囊”互相融合，即视神经管来源的骨膜层与眶上裂来源的骨膜层相延续并共同成为眶骨膜（图12）。但两部分的“疝出物”不同。从眶上裂内“疝入”的都是硬膜间结构（III、IV、V1、VI，动静脉，脂肪），而从视神经管“疝入”的则是视神经及其周围的脑膜层（视神经鞘）。因此，“疝囊”外壁为骨膜层，“疝囊”内壁为视神经鞘的脑膜层，“疝内容物”仅仅为视神经（好比腹股沟疝的小肠），其余结构（III-VI颅神经、血管、肌肉、脂肪）都是“疝囊”壁内外层之间的结构。由此，眶内容物，除去视神经，其余结构跟海绵窦一样且相延续，加上肌肉和脂肪，全部是硬膜间（intrdural）结构；而视神经则自始至终是硬膜内（intradural）结构。视神经鞘脑膜层向前终于巩膜，巩膜包被眼球壁，但向前开放于角膜，因此眼球可以看做是一个硬膜外（xtradural）结构（图13）。

图12、视神经管和眶上裂的骨膜层相互融合

图13、左到右依次去除眶顶硬膜、骨质、骨膜层、脂肪

这里就可以引入一个重要概念——“xtraduralnuralaxis







































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