2015中国重症动脉瘤性蛛网膜下腔出
2016-8-31 来源：不详 浏览次数：次2015中国重症动脉瘤性蛛膜下腔出
1 概述
颅内动脉瘤性蛛膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH)是严重损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病理影响的急性脑血管疾病。由于动脉瘤破裂出血，尤其是重症动脉瘤性蛛膜下腔出血（SaSAH），对脑组织造成的原发性损伤，加上动脉瘤初期再破裂出血、急性脑积水、脑血管痉挛（CVS）等继发性脑损伤，和疾病中后期循环、呼吸等系统并发症的影响，其临床医治触及多个专业学科知识及技术，通常需要在神经外科重症监护病房（NICU）由神经外科医师、脑血管病参与医师和神经重症医师等多学科组成的医疗团队进行医治。
SaSAH的临床管理是一项复杂的系统性工作，对该病的病理生理学进程认识和危重症监护处理，将对患者的诊治及预后产生实质性影响。
2 SaSAH的定义和分级方法
临床通常采取HuntHess分级法和世界神经外科医师同盟（WFNS）分级标准（表1），对SaSAH患者的严重程度进行分级，分级越高，病情越严重，并且与预后相干。临床研究表明，HuntHess0～Ⅱ级患者症状相对较轻，经积极救治，病死率低，属轻型SaSAH。而Ⅳ级以上的患者，由于意识障碍程度及脑损伤严重，医治方法及预后与Ⅰ、Ⅱ级的患者有较大差别，虽经积极救治，其病死率仍高达30.5%～35.0%，通常称之为高分级aSAH或SaSAH。
HuntHessⅢ级以上患者占总病例数的20%～30%。HuntHessⅢ级纳入的aSAH患者范围广、预后差异较大，由于其存在轻度意识障碍，且产生继发性脑损伤的风险高，系统性并发症多，一样需要神经重症监护医治，为此本共鸣将其纳入SaSAH管理的范畴。
aSAH患者的神经系统及全身状态在病程急性期是一个动态变化的进程，其病情分级是可变的，应在病发后连续动态评估记录分级的变化。
共鸣建议
⑴蛛膜下腔出血患者入院后，应采取HuntHess分级或WFNS分级等方法，对病情严重程度予以分级（高质量证据，强推荐）；
⑵HuntHess分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICU予以视察医治（中等质量证据，强推荐）；
⑶回顾性分析预后，应以病发后持续时间较长的最高病情分级为标准（低质量证据，弱推荐）。
3 诊断
SaSAH诊断与所有aSAH一样，主要依据临床症状及影象学检查。
3.1临床症状
aSAH的主要症状是突发剧烈电击样头痛（97%），约30%的患者有单侧头痛，主要在动脉瘤一侧，常常伴随短暂或延续的意识丧失、癫痫、恶心、呕吐。SaSAH患者大多病发突然，表现为突发剧烈头痛，颈后部疼痛，并在短时间内堕入昏迷。而缓慢起病者临床分级较低。
3.2影象学检查
SaSAH的影象诊断，首选头部CT扫描。这是诊断SaSAH的基本检查，其敏感性近%。病发5～7d后，阴性率显著上升。由于脑疝风险很高，不推荐仅为确诊aSAH而对SaSAH患者行腰椎穿刺。
如果病情允许，SaSAH患者均需行病因学诊断。DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，大约85%的SaSAH患者能通过DSA发现颅内动脉瘤。高成像质量的CT血管成像（CTA）对颅内动脉瘤的诊断价值在新的指南中已得到肯定，除对微小动脉瘤（＜3mm）的检出率尚不及3DDSA外，大多数情况下可替换DSA。如果CTA未能查出，建议尽快行DSA检查。不推荐MR血管成像（MRA）作为SaSAH患者的常规检查。
共鸣建议
⑴自发性SAH确诊首选CT扫描（高质量证据，强推荐）；
⑵病情允许时，对自发性SAH均应进行病因学检查，首选DSA或CTA（高质量证据，强推荐）；
⑶首次造影阴性患者推荐病发后2～4周内再次行DSA检查（中等质量证据，强推荐）。
4动脉瘤处理及预防再出血
4.1动脉瘤的医治
动脉瘤一旦产生破裂出血，容易产生再次破裂出血（24h内再出血发生率为4.0%～13.6%），产生再出血的患者，80%以上预后不良，并且再出血产生得越早，预后就越差。因此，对大多数破裂动脉瘤应尽早进行病因医治，以下降再次破裂出血的风险。同时，由于蛛膜下腔出血后的CVS、
脑水肿、脑肿胀，给外科开颅手术医治增加难度，目前的临床医治是初期进行外科或参与干预，有利于对出血造成的一系列继发性损伤进行医治。
动脉瘤的医治方法有外科开颅夹闭及血管内参与栓塞两大类技术。在运用两种技术均成熟的单位，两种医治方式的风险接近，但参与医治动脉瘤复发率高于手术夹闭。针对某一个体患者是进行外科夹闭还是血管内参与，应根据患者病情和动脉瘤部位、形态的特点、医治中心的技术能力等多因素斟酌后制定。部份患者有严重基础疾病，或（和）动脉瘤本身构筑复杂，开颅夹闭和血管内参与医治均没法实行，可以进行对症守旧医治。
共鸣建议
⑴对技术上同时合适开颅夹闭和血管内参与医治两种方法的患者，推荐进行血管内参与医治（高质量证据，强推荐）；
⑵后循环动脉瘤；高龄（＞70岁）、SaSAH（HuntHessⅣ～Ⅴ级）和处于CVS期患者，应优先斟酌参与医治（高质量证据，强推荐）；
⑶脑实质内血肿量较大（＞30ml）、严重颅内压（ICP）增高及大脑中动脉瘤患者，优先斟酌选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是不是进行去骨瓣减压手术（中等质量证据，强推荐）。
4.2抗纤维蛋白溶解药物医治
止血药预防再出血的临床证据不足。如果初期不能对动脉瘤及时医治，使用抗纤维蛋白溶解药物（如氨甲环酸或氨基己酸）可减少初期再出血的产生，但不能改良患者整体转归。不能对动脉瘤及时医治，使用抗纤维蛋白溶解药物（如氨甲环酸或氨基己酸）可减少初期再出血的产生，但不能改良患者整体转归。
共鸣建议
在动脉瘤处理前可以进行初期、短程的抗纤维蛋白溶解药物医治（诊断后即开始，延续至处理动脉瘤时），不超过病发后72hh（低质量证据，弱推荐）。
4.3血压控制
血压控制分为动脉瘤处理前和处理后两个阶段。
在处理动脉瘤前，控制血压的目的是：下降高血压相干再出血的风险，减少低血压造成的缺血性伤害。
在处理动脉瘤后，再破裂出血的风险显著下降，而脑水肿、ICP增高及CVS为临床主要问题，血压管理则要以保持脑组织灌注，避免缺血性损伤为目标。目前还没有最好的血压控制目标值，一般应当参考患者病发前的基础血压来修正目标值，如高于基础血压的20%左右，避免低血压。国内经常使用的静脉降压药物如乌拉地尔、尼卡地同等可以用于aSAH后急性高血压的控制。尼莫地平常用于预防CVS，也可引发部份患者血压下落，若同时使用多种降压药物，需要周密监测血压水平。
共鸣建议
⑴目前尚不明确能够下降动脉瘤再出血风险的最好血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在～mmHg（中等质量证据，强推荐）；
⑵处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，公道调剂目标值，避免低血压造成的脑缺血（低质量证据，弱推荐）。
4.4癫痫的预防与控制
aSAH后任何时候都可能出现癫痫发作，7%的aSAH患者在病发时合并癫痫，另有10%的患者在数周内产生迟发性癫痫，总发病率约为20%。初期癫痫发作的危害主要是引发急性血压升高和动脉瘤破裂再出血；癫痫发作会引发ICP和脑血流量（CBF）的改变，加重脑水肿和CVS。对是不是预防性使用抗癫痫药物，尚有不同观点。
共鸣建议
⑴SaSAH后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐急性期后长时间使用（低质量证据，弱推荐）；
⑵对动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应给予抗癫痫医治。但若癫痫无复发，应在3～6个月后停用抗癫痫药物（中等质量证据，强推荐）；
⑶不推荐常规预防性使用苯妥英钠（极低质量证据，弱推荐）。
5SaSAH的监护管理
5.1基础生命体征监护及病情评估
5.1.1基础护理：⑴安静卧床；⑵抬高床头；⑶平静镇痛；⑷留置尿管，监测尿量。⑸留置鼻胃管或鼻肠管，监测消化道出血、潴留状态，并给予肠内营养。⑹防治便秘；⑺预防深静脉血栓。
5.1.2基础评估：患者入院后，需了解完全的病史及进行全身体格检查，予以HuntHess分级、WFNS分级、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分和Fisher分级。
5.1.3常规监护
5.2神经系统专科监测
5.2.1经颅多普勒超声（TCD）监测：逐日或隔日采取TCD检测颅内动脉流速、24hh血流速度变化情况和颅内外动脉流速比，以提示ICP增高、CVS及脑灌注状态。
5.2.2ICP监测
5.2.3脑电监测
5.2.4其他
5.3呼吸系统管理
SaSAH患者均需进行气道安全性评估及气道管理。
5.3.1气管插管或气管切开适应证：⑴GCS＜9分或HuntHess分级Ⅳ级和Ⅴ级的患者；⑵如果评估患者短期内难以苏醒，在处理动脉瘤后初期气管切开可能对减轻肺部感染有益；⑶小部分患者在aSAH病发当时产生呼吸骤停，或危及生命的心律失常，需要急诊气管插管和人工辅助通气；⑷早期不需要插管的患者在CVS期病情恶化、意识水平下落时，也需要人工辅助通气。
5.3.2呼吸系统常见并发症：最常见的并发症包括肺水肿（心原性或神经原性）、肺炎、肺不张、吸入性肺炎。
SaSAH患者肺部问题的处理应遵守肺部疾病医治的一般原则，医治方法包括立即气管插管及人工通气、充足给氧、呼气末正压、使用呋噻米和其他减少心脏前负荷、减轻肺水肿的措施。
5.4体温管理
共鸣建议
⑴建议定期监测体温，如果患者发热，需及时寻觅病因和医治感染。对SaSAH急性期患者，使用温度调理系统，将体温严格控制在正常范围是公道的（中等质量证据，强推荐）；
⑵在产生CVS和迟发性脑缺血的高危期，应采取药物和（或）体表降温的方法，严格控制体温。医治强度可根据产生脑缺血的危险程度调剂（中等质量证据，强推荐）；
⑶亚低温医治目标温度选择和降温医治的时程，均应根据ICP变化、CVS的监测等予以调剂。一般目标温度为核心温度32～35℃，降温时程为3～7d（低质量证据，弱推荐）。
5.5镇痛、平静医治
5.6血容量、电解质及血糖管理
5.6.1血容量评估
5.6.2血容量管理的方法
5.6.3纠正贫血
5.6.4电解质管理
5.6.5血糖控制
共鸣建议
⑴容量管理的目的主要是预防和医治迟发性脑缺血（DCI）（中等质量证据，强推荐）；
⑵推荐运用临床评估与容量监测参数相结合的方法，肯定容量管理目标（中等质量证据，强推荐）；
⑶aSAH患者避免低血容量，不推荐预防性高血容量医治（中等质量证据，强推荐）；
⑷不推荐血液稀释疗法，建议将血红蛋白保持到＞80g/L，或红细胞比容30%～35%（中等质量证据，强推荐）；
⑸目前最大限度减少继发脑损伤的血糖范围尚不确定，推荐血糖水平保持在8～10mmol/L，避免较低血糖水平（血糖＜4.44mmol/L）（中等质量证据，强推荐）。
6ICP控制
SaSAH患者均存在ICP增高的病理改变。
6.1ICP监测适应证
⑴GCS评分＜9分；⑵HuntHessⅣ～Ⅴ级患者；⑶Ⅲ级患者合并脑积水。如果还没有处理动脉瘤，需行控制性EVD引流，避免过度下降ICP，引发动脉瘤再破裂。
6.2ICP的控制目标
控制ICP的目的是：避免ICP增高后颅内压力梯度差造成脑疝；避免ICP增高致使的继发性脑灌注压（CPP）下落，产生脑缺血伤害。临床常以ICP/CPP为目标值。CPP保持在70～90mmHg是理想的。处理动脉瘤前，ICP应保持在＜20mmHg，但没必要过低，以避免脑脊液过度引流引发动脉瘤再破裂。处理动脉瘤后，可调整ICP目标值为5～10mmHg。
6.3ICP增高的医治方法
一级：床头抬高20°～30°，头颈部中立位；导尿，避免尿潴留；保持气道通畅；镇痛，平静；保持大便通畅；控制性脑室外引流。
二级：降颅压方法以药物医治为主。可以运用甘露醇0.5～1.0g/kg、呋噻米、白蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。
三级：轻度中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为PCO～32mmHg；亚低温疗法（核心温度：32～35℃），去骨瓣减压手术。
7CVS和迟发性脑缺血损伤的处理
7.1CVS
CVS是蛛膜下膜下腔出血后引发的颅内动脉可逆性缩窄或收缩状态。
7.2CVS和DCI的监测和判定
肯定CVS目前仍以DSA为金标准，但由于其有创性，难以重复和实时检查，限制了这1技术作为CVS的首选检查手段，除非临床斟酌对CVS进行血管内医治干预。
TCD可以用于检测CVS的产生，与DSA相比，特异性较高而敏感性中等，其优点是无创性，可以反复、实时、连续检测。
DCI的诊断需要结合CVS来进行判定，临床要排除脑积水、发热、癫痫和电解质紊乱等情况。客观证据则需要头部CT或MRI灌注成像，有助于发现潜伏的脑缺血。
7.3CVS和DCI的医治
DCI的医治包括三个方面：血流动力学、药物及血管内干预。
7.3.1血流动力学医治
7.3.2药物医治
7.3.3血管内医治
共鸣建议
⑴推荐保持等容和正常循环血量以预防DCI，不推荐预防性使用高血容量（中等质量证据，强推荐）；
⑵推荐运用尼莫地平、法舒地尔等药物医治CVS高质量证据，强推荐）；
⑶如果心脏功能允许，推荐对DCI患者进行引诱高血压医治（低质量证据，弱推荐）；
⑷症状性CVS患者，特别是药物医治未能起效的患者，可行DSA检查，肯定是不是行脑血管成形术和（或）选择性动脉内扩大医治（低质量证据，弱推荐）。
8aSAH相干脑积水
急性或亚急性脑积水引发ICP增高时，除常规处理外，通常在未出现脑疝的情况下，处理动脉瘤后，可选择控制性脑室外引流（EVD）。破裂动脉瘤确切处理后有相应临床表现的慢性脑积水患者，可根据患者具体状态，选择分流术（脑室腹腔分流术、腰大池腹腔分流术等）。
9其他并发症的医治
SAH可以引发心肌缺血，若这些病理改变严重时，会改变疾病进程，必须及时诊断和医治。当血流动力学不稳定或心功能差时，监测心功能可能有益。特别是医治CVS时，必须斟酌心脏负荷与神经系统医治目标的平衡。aSAH可引发血液高凝状态，有可能引发深静脉血栓和肺栓塞。建议对所有患者使用序贯加压装置，不建议处理动脉瘤前使用药物预防。处理动脉瘤后，可以根据情况斟酌使用普通肝素或低份子肝素预防。
10总结
SaSAH是一种严重的以蛛膜下腔出血启动，既造成脑组织原发性损伤、脑组织缺血、ICP增高、系统性并发症等，又可致使继发性病理改变的疾病，危重期长，病程迁延。SaSAH作为一个整体，其病情的异质性相当高，Ⅴ级与Ⅲ级患者的预后可有显著不同，即便采取最现代的医治措施，依然可能产生不良预后（包括死亡和重度残疾）。因此，许多临床干预决定已不限于医学适应证和技术的实行，还要斟酌患者家庭的经济能力，对不良预后的认知接受程度等社会伦理学因素。
医治SaSAH患者不但面临诸多临床挑战，更需要神经外科、脑血管病参与、神经重症监护等多学科协作，将初期紧急处置、神经重症监护与医治有机结合，才能下降病死率和致残率，改良患者的预后。
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