学术动态腹主动脉瘤

学术动态腹主动脉瘤

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩大，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3,尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。绝大多数的腹主动脉瘤为肾动脉水平以下的病变。病因常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。临床表现多数患者无症状，常因其他缘由查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴随血管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术医治，其症状主要包括：1.疼痛为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。2.破裂急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴随休克表现，乃至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限构成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿常常有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤体还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，可出现心力衰竭。瘤体偶尔可破入十二指肠引发胃肠道大出血。3.其他严重并发症瘤内偶可构成急性血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可产生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引发周围水肿。检查1.腹部X线片若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立。2.彩色多普勒超声对腹主动脉瘤的诊断很有价值，探查动脉瘤的准确性高，可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。A是腹主动脉瘤最经常使用的检查手段，与超声检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，和腹膜后血肿等。其诊断准确率几近达%。A和血管造影两者虽然也可以作为腹主动脉瘤的诊断手段，但相对少用，尤其是后者，主要作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段。对肾功能不全的患者，可以斟酌行MRA检查。诊断根据病史及腹部脐周或中上腹扪及膨胀性搏动的肿块，有时有轻压痛，可同时伴随下肢急性或慢性缺血症状，一些患者可以听到腹部血管杂音及震颤等，便可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CTA或MRA检查，便可确立诊断。CTA可作为腹主动脉瘤初次明确诊断的手段。鉴别诊断1.肾绞痛腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现，在休克症状缺如时，剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常易误诊为尿路结石、肾绞痛。2.腹腔疾病腹主动脉瘤破裂产生类似肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等这些疾病的症状，可能与腹主动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹膜后肿物可能将腹主动脉向前方顶起，造成可疑腹主动脉瘤，需通过腹部CT检查鉴别。3.其他较少见的需进行鉴别诊断的疾病还包括急性心肌梗死、腹部钝性外伤等。医治腹主动脉瘤的医治方法包括药物医治、手术医治和腔内医治，手术医治为主要医治方式，但随着腔内医治材料和技术的进步愈来愈多的腹主动脉瘤倾向于腔内医治。1.药物医治

控制血压、心率、血脂，戒烟等措施可一定程度上控制动脉瘤直径的增加。2.手术医治腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前仍是医治此病的经典术式。手术适应证包括：（1）腹主动脉瘤的直径大于或等于5.5cm者。（2）随访进程中其直径每一年增加超过1cm者。（3）有症状的腹主动脉瘤。3.腔内医治腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是医治腹主动脉瘤的微创手术方式，其手术适应证和忌讳证基本与开放手术相同，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，下降了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，特别对一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例提供了医治的机会。随着“开窗技术”、“烟囱技术”等的成熟和带分支支架及多层支架的出现，使得愈来愈多本来需要行开腹手术医治的复杂腹主动脉瘤倾向于腔内医治。另外，对某些累及内脏动脉而不适合行腔内医治，且合并其他严重疾病不能行开放手术医治的患者，为了减少手术创伤，为微创腔内修复手术创造条件，可运用联合开放手术和腔内修复术的杂交技术来医治。预防首先应积极预防动脉粥样硬化的产生（一级预防），如已产生、应积极医治，避免病变发展并争取其逆转（二级预防）。已产生并发症者，及时医治，避免其恶化，延长病人寿命（三级预防）。

原文来源：《血管与腔内血管外科杂志》