颅内动脉瘤的相关护理

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颅内动脉瘤是颅内动脉的局限性异常扩张，可以发生于任何年龄，但多在40~60岁之间发病，女性略多于男性。颅内动脉瘤瘤壁局部薄弱，随时都有破裂出血的危险，是颅内出血最常见的原因。因其生长在危险部位，临床上病情凶险，致残率及致死率均较高。

一、概述颅内动脉瘤患者多在脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上发生，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生、发展有关。颅内动脉瘤多数（90%）发生在脑底动脉环的前半部，其中又以颈内动脉与后交通动脉的分叉处发生率最高。少数（10%）起自椎--基底动脉，多数为单发。动脉瘤未破裂之前，绝大多数病人无临床症状，个别可因体积较大，压迫相邻神经与脑组织而产生相应的症状和体征。动脉瘤破裂则引起蛛网膜下腔出血或脑内血肿。临床表现为突然剧烈头痛、恶心、呕吐及精神症状。可见偏瘫、脑神经障碍和脑膜刺激征等。介入治疗技术是颅内动脉瘤较理想的治疗手段，其损伤较小，安全性相对较高。常用颅内动脉瘤介入治疗方法包括：1、载瘤动脉闭塞术：该技术是颅内动脉瘤的重要治疗方法之一，适用于手术无法夹闭又不能进行囊内栓塞的动脉瘤，栓塞材料汋可脱球囊及弹簧圈。使用此项技术时应作颈内动脉球囊闭塞实验，判断血循环代偿情况，以防脑缺血的发生。2、动脉瘤腔填塞术：它是目前常用的一项技术，可达到永久闭塞动脉瘤囊腔的目的，适合各部位的口小囊大的动脉瘤。栓塞材料是微弹簧圈和液体栓塞剂。3、血管内支架技术：当宽颈动脉瘤或梭形动脉瘤单纯用弹簧圈栓塞不可行时，应用内支架置入术，再经支架孔送人微导管至动脉瘤囊内放置弹簧圈或液体栓塞材料。支架起“栅栏”作用，防止后续填塞的弹簧突入载瘤动脉形成栓塞。(一)适应证

1、巨大的、手术难以切除的动脉瘤，外伤性假性动脉瘤等。

2、除禁忌证以外的所有动脉瘤，均可首先采用栓塞治疗。

(二)禁忌症

1、直径小于2mm的动脉瘤。

2、动脉瘤壁已钙化。

3、动脉严重硬化、扭曲，导管难以进入动脉瘤部位。

4、蛛网膜下腔出血的急性期。

(三)手术方法

1、病人准备：常规血管性介入术前检查；脑血管造影、脑电图检查；出、凝血时间检查。

2、器械准备：血管性介入术所用器械包括微导管、微弹簧圈、可脱性球囊、液体栓塞剂(如醋酸纤维素聚合物)、血管内支架等。

3、药品准备：除血管性介人常用药外，另备氟哌啶醇、哌替啶、阿托品、东茛菪碱、地西泮、尼莫地平注射液、罂粟碱、20%甘露醇、低分子右旋糖酐等。

4、手术步骤：在神经安定镇痛麻醉及全身肝素化下，采用Seldinger技术穿刺股动脉并留置导管鞘，将5F或6F导引管插入到病侧颈内动脉或椎动脉平第2颈椎水平，行选择性全脑血管造影，了解供血动脉来源、管径、走向及位置，动脉瘤瘤体及瘤颈大小、形态等，并根据影像学资料制定治疗方案。

根据病变情况选择不同直径微导管，在X线监视下调整微管位置。在微导管进入动脉瘤后，行超选择造影，了解动脉瘤与载瘤动脉的关系，动脉瘤血液流向、流速，造影剂在瘤腔内留情况及动脉瘤壁是否发出血管分支。确定导管位置合适后行栓塞治疗，填塞动脉瘤直至动脉瘤不显影为止。常用栓塞物质有可脱性球囊、游离微弹簧圈、机械可脱性簧圈（MDS）、电解可脱性弹簧圈（GDC)血管内金属支架或体栓塞剂加血管内保护性支架等。栓塞后经导引管复查血管造影并对患者进行神经系统检查，了解栓塞的结果及颅内血流变。栓塞结束后，用鱼精蛋白中和体内剩余肝素（一般1mg鱼精蛋白可中和U肝素）。拔出导管鞘，穿刺部位压迫10~15分钟，加压包扎。

二、护理（一）护理评估1、病人术前、术后的生命体征、瞳孔、意识状态及肢体活动的变化。2、明确诊断，成功完成血管栓塞。3、引起颅内出血的各种诱因是否能及时解除。（二）护理诊断1、焦虑：与疼痛有关。此类病人常有剧烈头痛，部分病人还伴有肢体瘫痪，容易产生焦虑情绪。2、潜在并发症：颅内出血，与瘤体破裂有关。（三）护理目标1、减轻头痛。2、减轻焦虑。（四）护理措施1、术前护理（1）按介入术前护理常规。（2）心理护理：患动脉瘤的病人都表现出轻重不等的临床症状，病人心理压力大，盼望早日得到治疗的心情迫切，但往往对栓塞手术方法不十分了解。基于这种情况，应耐心细致地介绍这种治疗方法的优点、目的，术中和术后配合的方法和重要性，以减轻或消除病人紧张、焦虑及恐惧的心理反应，使其在有心理准备的状态下接受治疗。（3）防止动脉瘤破裂出血1）让病人处于安静的环境中，绝对卧床休息，尽量减少活动。保持病房安静，限制探视，避免各种导致病人情绪激动的因素，防止其情绪波动，保证病人足够的睡眠。2）定时测量血压，发现血压升高，及时报告医师，遵医嘱给降压药，并观察用药后效果。3）保持排便通畅，排便时不要突然用力。给病人多食新鲜蔬菜、水果和粗纤维易消化食物。习惯性便秘者给予导泻剂。4）注意预防感冒，避免用力咳嗽和打喷嚏。5）饮水、进食时速度不可过快，以防引起呛咳。（4）严密监测血压变化，维持血压在正常水平或稍低于正常。严密观察意识、瞳孔、肢体活动变化，及时发现动脉瘤破裂前的先兆症状，如头痛、头晕、恶心、眼痛、复视、项部僵痛、癫痫、感觉或运动障碍等。（5）进行神经功能的术前、术后对比检查并作好记录，以观察栓塞效果及病情有无异常变化。（6）指导病人做颈内动脉压迫耐受试验，了解颈动脉侧支循环情况，并促进和加强侧支循环的建立。具体方法：健侧拇指用力触压患侧颈动脉，同时患侧示指触摸患侧颞浅动脉，如患侧颞浅动脉脉搏消失，且颅内杂音明显减弱或消失，则说明颈动脉压迫确实。一般每次压迫持续20分钟以上，每天4~5次。（7）术前3天遵医嘱给予尼莫地平静脉滴注，以防脑血管痉挛，利于术中操作。（8）遵医嘱术前1~2天服用阿司匹林。（9）术前30分钟留置导尿管，以防术中膀胱过度充盈影响手术操作。2、术中护理（1）病人取平卧位，枕下置头圈以固定头部。应告知病人注射造影剂时突感头发热及心悸是正常现象，造影后会很快消失，不要紧张。同时嘱病人保持头部不动，以免造影失败。（2）行心电监护，测量血压、心率及呼吸的变化，无创血压的监测设置在10分钟1次。（3）在不插导管的肢体建立静脉通道，发生意外时使用。（4）严密观察病人的神智、瞳孔、血压、语言功能、肢体活动情况，经常询问病人有无头痛、头晕、肢体麻木等症状。一旦病人出现意识改变，立即通知手术医师。3、术后护理（1）按介入术后护理常规。（2）行心电监护，给予低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。（3）严密观察病人神志瞳孔、血压、肢体感觉和运动情况并记录，与术前神经功能进行对照检查，了解有无异常变化。（4）对于行载瘤动脉闭塞的动脉瘤病人，术后早期要严格限制活动，防止球囊位移。卧床休息36~48小时，36小时内在监护室，限制体力活动1~2周。（5）由于手术本身或栓塞物质的刺激，病人可能出现教研中的头痛、呕吐，应让病人保持安静，可遵医嘱给予镇静剂和镇吐剂。（6）预防脑水肿：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇，甘露醇不仅可脱水、降低颅内压，还可以增加脑血流量，保护脑组织。静脉滴注要快速，ml甘露醇在20~30分钟内滴完，应避免渗出或漏出血管外。