穆如清风middot第18期左侧大脑

专栏主编

穆士卿

穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

第18期

作者：高法梁*罗刚霍晓川穆士卿

单位：首都医科医院

（*医院）

病情简介

患者，女，64岁

主诉：发作性右上肢肢体无力伴言语不清半个月。

现病史：半个月前无明显诱因下突发右上肢麻木无力，伴言语不清，持续2-3分钟后缓解，其后反复发作，当天共发作5次，每次发作症状相似，均持续约2-3分钟自行缓解，缓解后无特殊不适。医院就诊，诊断为脑梗死，给予输液治疗后（具体药物不详）症状未再发。年11月1日医院进一步行头颅MRA及CTA提示左侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑中动脉狭窄，右侧颈内动脉狭窄，医院就诊。为求进一步诊治年11月13医院门诊，以“TIA发作、左侧大脑中动脉闭塞、右侧大脑中动脉狭窄”收入院进一步治疗。

既往史：有糖尿病病史，口服阿卡波糖治疗，血糖控制良好。其余无特殊。

个人史：无吸烟、饮酒病史。

体格检查

BP：/78mmHg，余生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，神经科查体示：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中。双耳听力粗测正常。双侧肢体肌力、肌张力正常，感觉、共济查体未见异常，双巴氏征（-）。颈软，无抵抗。

辅助检查

血常规、血生化、凝血四项未见明显异常。

心电图、胸片未见明显异常

术前影像学检查

医院头部MRIDWI（图1）

图1

医院头部MRA（图2）

图2

医院头颅CTA及CTP（图3）

图3

医院头部DSA（左侧颈内动脉及椎动脉造影图4）

图4

医院头部DSA（右侧颈内动脉及椎动脉造影图5）

图5

医院头部DSA（左侧椎动脉造影图6）

图6

医院头部DSA（右侧椎动脉造影图7）

图7

术前诊断

TIA发作左侧大脑中动脉闭塞右侧大脑中动脉狭窄

手术指征

右侧肢体症状及发作时言语不利提示左半球症状，CTP提示左侧大脑半球缺血（MTT,TTP延长，CBF降低），DSA提示左侧M1闭塞。根据症状体征及影像学表现提示左侧大脑中动脉M1段闭塞为责任病灶。

手术方案

左侧大脑中动脉M1段闭塞开通术。

手术器材

6F鞘cm泥鳅导丝6FGuiding导引导管Synchro-cmTransend-cmSL-10Gateway1.5x9mm

术前讨论

患者症状为右上肢TIA发作表现，发作时伴言语不清，CTA和CTP提示左侧大脑中动脉闭塞，左侧半球缺血，根据症状及影像学表现考虑责任血管为左侧大脑中动脉M1段闭塞。尽管可见软膜代偿，但根据患者症状体征，且造影动脉期晚期可见M1远端血管床存在，提示开通可能，故计划行左侧M1段闭塞开通治疗。治疗策略：微导丝结合微导管先通过闭塞病变，其后行球囊扩张，必要时支架置入。相关风险：夹层，血管破裂出血，支动脉闭塞，开通失败。

手术过程简述

1、患者全麻下右侧股动脉入路，经6F动脉鞘送入6FGuiding,泥鳅导丝引导下放置Guiding于左侧颈内动脉C1段远端，首先行颈内动脉造影，结果显示左侧大脑中动脉M1段闭塞，动脉造影晚期可见M1段以远血管床存在（图8）。

图8

2、Synchro-cm微导丝携SL-10，路径图下旋转导丝小心前进，尝试数次后成功通过闭塞段（图9左）；沿synchro导丝送入SL-10，导丝前进过程中途反复经微导管行微量造影，确实导丝开通路径正确（图9中）；通过闭塞段后SL-10微导管放置于M2段，微导管造影提示位于血管真腔；撤出synchro-14微导丝，交换为Transend-cm微导丝（图9右）。

图9

3、撤出微导管，沿Transend-cm送入Gateway球囊(1.5x9mm)，至M1段闭塞处，准确定位后将球囊缓慢加压到8atm，每次持续约1分钟，慢速抽瘜球囊（图10）。

图10

4、造影显示左侧大脑中动脉闭塞段开通（图11）。

图11

5、观察10分钟后再做造影，显示左侧大脑中动脉向前血流好，远端分支血管无急性闭塞，撤出导管，结束手术（图12）。患者术后查体正常，未有特殊不适。

图12

总结

1、如何判断缺血性脑血管病的介入指征是治疗的前提。对于缺血性脑卒中患者，尤其是TIA发作患者，由于术前症状轻，因此手术的选择更应该慎重。常见的术前评估包括头颅MRI（DWI），头颅CTA，头颅CTP等，头颅MRI可帮助明确有无新近梗死，头颅CTA可帮助初步明确责任病灶，而CTP可以为缺血提供血流动力学证据。对于本例病人，头颅MRI未发现明确脑梗塞病灶，符合TIA发作的诊断；头颅CTA提示左侧大脑中动脉闭塞，结合患者症状考虑为责任病灶，进一步的CTP证实了左侧半球缺血。因此本例患者属于症状性闭塞，有明确的手术指征，但介入治疗前还应该行DSA检查，进一步评估颅内血管的代偿以及责任病灶介入治疗的可行性。

2、尽管术前CTA可帮助明确责任病灶，但DSA仍然可以提供更全面的信息。对于本例病人，可见软膜代偿大脑中动脉供血区，M1远端可见血管床存在。这一方面为M1开通提供了可行性，另一方面由于代偿的存在，术后高灌注出血的风险相对降低了不少。因此，我们在评估了DSA的情况下，决定为该患者试行左侧M1段闭塞开通术，术前与患者家属经过了充分的沟通，征得了家属的积极配合。

3、在手术技巧上，造影显示患者左侧大脑中动脉闭塞，闭塞段血管形状难以辨认，此时我们根据右侧大脑中动脉M1段的走形来预估左侧走形，结果证实了我们的预估正确。此外，在微导丝通过闭塞段时需要反复经微导管做微量造影，确实微导丝走向正确，不要造成夹层。本例患者我们一开始使用synchro导丝，是因为其操控性佳，容易通过闭塞段；而由于血管迂曲，synchro导丝支撑力弱，因此我们随后选用transend导丝，为球囊到位提供更强支撑力，最后进行球囊扩张。

4、在闭塞血管开通球囊扩张术后，观察5-10分钟再做造影，如果血管有再狭窄情况，可以考虑再次球囊扩张或支架植入。本例患者10分钟后造影显示血管形态，前向血流良好，无需再次扩张或支架植入，手术效果满意。

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