天新福百家百言复发的后交通动脉瘤破裂出
2021-2-3 来源：不详 浏览次数：次湖南白癜风医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4316559.html
第46期
刘艳
医院神经内科
一
临床表现
患者，女，57岁，因头痛三天伴一过性晕厥1小时入院
查体：神志清，颈部强直，左侧动眼神经麻痹
头颅CT：蛛网膜下腔出血。
既往史：患者九年前因蛛网膜下腔出血行左侧后交通动脉瘤栓塞术，术后未行造影复查。
二
影像学检查
头颅CT：蛛网膜下腔出血
头颅CTA：左侧后交通动脉瘤栓塞术后复发
DSA：右侧颈内动脉造影右侧眼动脉段可见分叶状动脉瘤，指向上方，形态不规则，动脉瘤瘤颈宽4.0mm，瘤体高3.2mm，动脉瘤体颈比小于1；左侧颈内动脉造影见左侧后交通动脉瘤栓塞术后复发，弹簧圈移位明显，动脉瘤瘤颈宽6.9mm，瘤体宽16.5mm，瘤体高10.2mm，呈靴形，载瘤动脉近端血管直径4.4mm，远端血管直径4.3mm，左侧颈内动脉岩骨段可见两个微小动脉瘤，一个呈分叶状。椎动脉造影见左侧大脑后动脉P1段显影良好。
三
诊断
蛛网膜下腔出血，左侧颈内动脉-后交通复发动脉瘤，右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤
四
治疗
01治疗策略支架辅助弹簧圈栓塞左侧复发后交通动脉瘤：患者此次蛛网膜下腔出血伴左侧动眼神经麻痹，考虑左侧复发的后交通动脉瘤是责任病变，因瘤颈比较宽，单纯弹簧圈栓塞瘤颈难以达到致密栓塞，再次复发可能性较大，故拟行支架辅助弹簧圈栓塞；
右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤呈分叶状，指向上方，动脉瘤体颈比小于1，也是宽颈动脉瘤需要支架辅助弹簧圈栓塞，故拟择期行支架辅助弹簧圈栓塞。
02材料及药物6F动脉鞘;
6F导引导管(Envoy);
0.inch导丝(Terumo,Somerset,NJ);
弹簧圈微导管Headway17;
支架微导管Headway21;
0.inch微导丝(Traxcess);
三头Y型阀X1，普通Y型阀X2;
支架:Lvis4.5mmX20mm;
弹簧圈:MicroventionVFC6-10mm/30cm,VFC6-10mm/30cmHelical5mm/20cm,VFC3-6mm/15cm，VFC3-6mm/15cm，Hypetsoft2mm/6cm,Hypersoft1.5mm/4cm
造影剂;
肝素;
阿司匹林、硫酸氢氯毗格雷(波立维)。
03手术过程支架微导管放置在左侧大脑中动脉远端；弹簧圈微导管单弯塑形顺利进入动脉瘤里，第一个圈选择的是VFC6-10mm/30cm，弹簧圈进入动脉瘤底，这里不需要致密栓塞，疏松填塞后期待血栓形成，继续来一个VFC同款6-10mm/30cm，弹簧圈在瘤颈口堆积，第三个圈Helical5mm/20cm，再来两个VFC3-6mm/15cm，这时候造影见动脉瘤、瘤颈仍有造影剂残留，填塞第二个VFC3-6mm/15cm弹簧圈的过程见弹簧圈部分袢突入载瘤动脉，决定释放支架，我们希望支架在贴敷后交通动脉的同时兼顾颈内动脉岩骨段的两个微小动脉瘤，所以选择了4.5mmＸ20mmLvis支架。
Lvis支架释放到位，打开良好，同时支架的近端将两个微小动脉瘤一同贴敷上，最后填入一枚Hypersoft2mm/6cm，一枚Hypersoft1.5mm/4cm弹簧圈，再次造影见动脉瘤不显影，手术结束。不同的角度投照这只大头靴
五
术后处理及随访
患者术后常规双联抗血小板治疗6周（阿司匹林mg、波立维75mg），后改阿司匹林mg长期。术后6个月患者左侧动眼神经麻痹好转，复查造影提示左侧后交通动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅，岩骨段两个微小动脉瘤也不显影，动脉瘤治愈。
决定同期行右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞，这个动脉瘤呈分叶状，指向上方，形态不规则，动脉瘤瘤颈宽4.0mm，瘤体高3.2mm，动脉瘤体颈比小于1，宽颈动脉瘤。
01手术策略支架辅助弹簧圈栓塞
02材料及药物Lvis支架3.5mmＸ20mm
弹簧圈Hypersoft1.5mm/4cmHypersoft1.5mm/4cm
阿司匹林、波立维
03手术过程支架微导管放置在右侧大脑中动脉里。
弹簧圈微导管塑成S型，无法稳定在动脉瘤内。故先半释放Lvis支架，利用支架将弹簧圈微导管固定在动脉瘤附近，通过弹簧圈寻找空隙突入到动脉瘤里，然后顺利将微导管导引入动脉瘤内，填入两枚Hypersoft1.5mm/4cm，最后将Lvis支架完全打开，造影见动脉瘤不显影，期待半年后的造影随访结果。
最后的图片是两个动脉瘤的马鞍位。
六
讨论
本例是单纯瘤囊填塞后复发的后交通动脉瘤再次破裂出血的患者。对于宽颈的复杂动脉瘤要想获得良好的预后，支架辅助弹簧圈栓塞技术（SAC）是安全有效的。
SAC技术扩展了颅内动脉瘤介入治疗的适应症，使得以前认为无法介入栓塞的动脉瘤的介入治疗成为现实，支架的使用也改善了介入治疗动脉瘤的长期疗效，支架网丝的脚手架作用促进瘤颈部位内皮细胞生长，促进动脉瘤瘤颈部位的解剖愈合。另外支架也改变了载瘤动脉的形态和角度，引起血流动力学的变化而促进动脉瘤的长期愈合。支架的运用改变了动脉瘤的治疗理念，从动脉瘤的囊内治疗向重建血管方向发展。目前的血流导向装置的应用，已经将治疗的理念从“栓塞”改变为“重建”，血流导向装置通过载瘤动脉内的血流动力学改变达到促进动脉瘤愈合、实现“血管重建”的目的，为颅内大及巨大复杂动脉瘤的治疗提供了一个崭新的治疗方法。
最后，医院刘建民教授团队和黄清海教授的技术支持和指导！
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