多发病变基底动脉狭窄合并动脉瘤硬

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患者男性高××，51岁，突然感觉头晕，昏昏沉沉，很快出现右侧肢体无力，意识模糊，不能说话，医院诊断为急性脑梗死，急诊静脉溶栓后DSA检查发现多发脑血管狭窄、基底动脉瘤，病变复杂，手术风险大，药物治疗(双抗+他汀类+改善微循环)2周稳定后转入我院准备处理脑血管狭窄和基底动脉瘤。患者有高血压、糖尿病10余年，3年前行冠脉搭桥术。

图1发病时CT篮圈内示脑梗死灶

图2入我院复查CT篮圈内示脑梗死软化灶

入院后准备行脑血管狭窄和基底动脉瘤的治疗，先行脑血管造影，造影发现没那么简单，发现了新的病变。

图3我院造影显示右侧颈内动脉起始部狭窄，考虑不稳等溃疡斑块（见箭头）

图4右侧颈总动脉造影动脉期静脉（见箭头）出现了→提示有血管畸形

图5右侧颈外动脉进一步超选造影发现病变真面目→硬脑膜动静脉瘘（箭头为多支供血动脉）

图6右侧椎动脉造影发现右侧椎动脉远端闭塞（箭头）

图7左侧颈内动脉起始部也可见狭窄（箭头）

图8左侧颈外动脉超选造影发现左侧颈外动脉多个分支也参与硬脑膜动静脉瘘供血（箭头为多支供血动脉）

图9左侧椎动脉造影显示椎动脉远端重度狭窄（红箭头），椎动脉末端-基底动脉近端动脉瘤（蓝箭头）

总结一下诊断：1.双侧颈内动脉起始部中度狭窄(右侧约65%，考虑溃疡斑块;左侧约50%);2.左侧颈内动脉海绵窦段-眼段中度狭窄;3.左侧大脑中动脉M1段重度狭窄(约85%);4.右侧椎动脉起始部轻度狭窄，V4段远端闭塞;5.左侧椎动脉V4段重度狭窄;6.左侧椎动脉V4段末端-基底动脉近端动脉瘤(考虑夹层动脉瘤);7.矢状窦旁硬脑膜动静脉瘘(CognardIII级)。怎么治疗?分析如下：1.双侧颈内动脉起始部中度狭窄(右侧约65%，考虑溃疡斑块;左侧约50%)：左侧中度狭窄，管腔较规则，可药物治疗;右侧中度狭窄+溃疡斑块不稳定，有颈动脉支架置入术指证(治疗风险较低，不迫切，非责任病灶)。2.左侧颈内动脉海绵窦段-眼段中度狭窄，可药物治疗;3.左侧大脑中动脉M1段重度狭窄(约85%)：重度狭窄+考虑责任病灶可能性大，有颅内动脉支架置入术指证，考虑到节段长且多节段，治疗风险高，穿支闭塞可能，而且药物治疗稳定，可暂缓。4.右侧椎动脉起始部轻度狭窄，V4段远端闭塞：非优势椎动脉，轻度狭窄，药物治疗即可。5.左侧椎动脉V4段重度狭窄+左侧椎动脉V4段末端-基底动脉近端内侧壁动脉瘤(考虑夹层动脉瘤)：重度狭窄+后循环夹层动脉瘤，出血或梗塞后果严重，有颅内动脉支架置入术+动脉瘤栓塞指证，治疗风险高，难度大，相对迫切。6.左侧额后部矢状窦旁硬脑膜动静脉瘘(CognardIII型)；皮层静脉引流，出血风险高，有栓塞指证，治疗风险及难度一般，不迫切。

经过以上分析，最终治疗方案为：1期左侧椎动脉

重度狭窄+椎基底动脉瘤，2期左侧大脑中动脉支架成形术+硬脑膜动静脉瘘栓塞+右侧颈动脉成形术，同时药物治疗。

图期行左椎动脉V4段末端-基底动脉近中段重度狭窄（约90%）支架置入成形术及动脉瘤弹簧圈栓塞术（红箭头为支架，蓝箭头为弹簧圈），见狭窄消失，动脉瘤不显影

图月后2期复查见狭窄消失，动脉瘤不显影。继续按2期治疗方案进行

图期栓塞硬脑膜动静脉瘘，完全治愈，箭头所指为栓塞材料铸型

图期行右侧颈动脉支架置入术（红箭头示支架），支架外造影剂滞留（黑箭头）

患者终安全出院，没有并发症发生，整个治疗过程中患者及家属理解能力强且极其配合，积极参与治疗方案的决策当中，给术者很大的信心。

总结：多发病变，全面考虑；分次治疗，灵活处理；加强沟通，医患共商。

闫文涛

医院神经介入科

擅长颅内动脉瘤、脑动脉狭窄或闭塞、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘等脑脊髓血管疾病的介入治疗及围手术期的综合管理，同时从事下肢深静脉血栓、肺栓塞、下肢动脉狭窄或闭塞等外周血管疾病的介入治疗。

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