孤立性肠系膜上动脉夹层腔内治疗及其中远期

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文章来源：《介入放射学杂志》，,28：-

作者：倪国庆，苏浩波，顾建平，陈国平，楼文胜，何旭，陈亮，钱成

孤立性肠系膜上动脉夹层（isolatedsuperiormesentericarterydissection，ISMAD）临床上较少见，但随着CT技术发展，相关研究报道渐多［1］。该病常表现为急腹症症状，部分病例进展较快，如不能及时选择适当治疗策略，可因夹层所致肠系膜上动脉（SMA）真腔闭塞引起肠道坏死，严重时危及生命。ISMAD治疗目前尚缺乏统一策略或指南［2］。本文回顾性分析34例ISMAD患者临床资料，探讨血管腔内治疗策略，评估中远期疗效。

1材料与方法

1.1临床资料

收集年3月至年4月南京医院收治的34例ISMAD患者，其中男31例，女3例，平均年龄（53.8±6.8）（38～68）岁；根据Sakamoto分型［3］，Ⅱ型3例（8.8%），Ⅲ型24例（70.6%），Ⅳ型7例（20.6%）；伴有高血压17例（50.0%），吸烟史10例（29.4%）。14例表现为突发剧烈腹痛（24h内），伴或不伴呕吐、血便等，其中3例为饮酒后发病；20例表现为间歇性反复腹痛，病程2d至1个月不等。所有患者均经腹部CTA检查明确诊断。结合患者临床症状和影像学表现，对入院时即有严重腹部疼痛、CTA明确真腔严重狭窄（＞80%）或假性动脉瘤较大的Ⅱ～Ⅳ型患者和内科保守治疗失败患者，予以血管腔内治疗。

1.2治疗过程

常规局部麻醉下穿刺右侧股动脉，置入6F血管鞘组，静脉注射肝素使全身肝素化；引入4FRH导管，头端置于SMA开口处行SMA及其分支多角度投射造影，明确夹层范围、假腔大小、真腔通畅及分支血管情况；置换7F长鞘（美国Cook公司）至SMA开口，引入Progreat微导管，导丝配合下将微导管头端送至SMA夹层真腔远端，交换置入交换导丝并引入自膨式裸支架，覆盖夹层破口及真腔狭窄段；复查造影，如假腔仍有显影且测量假腔长度＞20mm，高度＞5mm，则在微导丝和微导管配合下经支架网口送入Headway17微导管（美国MicroVention公司），Axium弹簧圈（美国ev3公司）栓塞填入瘤腔（根据瘤腔大小确定型号和枚数），直至瘤腔基本致密填塞。

1.3随访观察

患者出院后常规予以抗血小板治疗（阿司匹林肠溶片mg/d，≥6个月；氯吡格雷75mg/d，3个月）。出院后1、3、6、12个月复查SMA造影或CTA，评估有无症状、夹层修复情况、支架及支架覆盖段分支血管通畅情况等。夹层完全修复，指夹层假腔内无对比剂充盈；部分修复，指夹层假腔缩小但仍有显影；夹层进展，指假腔进一步扩大。

2结果

34例ISMAD患者临床资料和随访结果见表1。34例患者均成功完成腔内治疗，CTA证实19例SMA真腔严重狭窄（＞80%）患者接受单纯自膨式裸支架植入，术后平均1.4d腹痛症状明显改善，随访3、6个月时分别有10例（52.6%）、17例（89.5%）夹层完全修复（图1），2例Ⅲ型患者分别于随访第3、第13个月发现假腔明显扩大，其中1例表现为剧烈腹痛，1例为轻度腹部不适，均予以弹簧圈栓塞夹层假腔，术后分别随访7、31个月假腔完全修复（图2）；15例患者接受裸支架结合弹簧圈栓塞治疗（图3），随访3、6个月时分别有13例（86.7%）、15例（%）夹层完全修复，平均随访13.4个月时真腔血流均通畅，未受弹簧圈压迫，假腔无显影，1例支架出口处狭窄，2例支架覆盖的分支血管开口处狭窄，2例术后出现餐后间歇腹部隐痛，CT检查夹层假腔未见显影，予以贝前列素钠扩血管治疗后好转。

所有患者随访3～40个月，平均（11.5±9.8）个月。4例支架覆盖的SMA分支血管开口狭窄患者中1例餐后出现轻度腹痛，考虑与肠道缺血相关，余3例无明显临床症状。术后6个月夹层完全重塑率达%（34/34），支架内血流通畅，未出现假腔扩大、夹层复发等事件。

3讨论

ISMAD多发于中青年，且男性多于女性。本组患者平均年龄53.8（38～68）岁，91.2%为男性，与既往报道一致［4-7］。该病病因尚不明确，较常见危险因素包括高血压、动脉粥样硬化、血管壁发育不全、动脉中膜囊性坏死、炎症、创伤及医源性血管损伤等。本组患者50%有高血压病史，29.4%有吸烟史。有研究指出ISMAD破口大多数起始于SMA前壁凸出部分，该部位异常血流动力学是该病发生发展的重要因素之一［8］。Wu等［9］对比分析37例ISMAD患者和例正常对照组影像学资料，提示ISMAD发生与SMA和降主动脉间夹角呈正相关，但仍需要大样本资料进一步探讨。

ISMAD自然进程主要包括：①夹层假腔内血栓形成，限制进展；②夹层进一步扩大，影响远端分支；③外膜破裂；④夹层假腔进一步扩大，真腔严重受压狭窄［10］。另外Ⅰ型夹层患者可出现SMA长时间保持双腔。ISMAD治疗主要目的是促进假腔内血栓形成，限制夹层进一步扩大，避免夹层假腔向假性动脉瘤进展甚至破裂出血，修复夹层真腔维持远端肠道血供［11］。目前对SakamotoⅠ型和真腔血流通畅的Ⅳ型或临床症状较轻患者采取保守治疗，即禁食、镇痛、解痉、肠外营养，同时积极控制血压、心率。本中心Ⅰ型患者均经保守治疗获得成功，未纳入本研究。对真腔严重受压，保守治疗后仍有腹痛反复发作，夹层动脉瘤扩大、破裂风险高患者，可采取血管腔内治疗［12-15］。Leung等［16］首次报道自膨式支架成功治疗ISMAD以来，腔内治疗凭借其创伤小、成功率高、住院周期短等优势，临床上越来越多地应用于ISMAD治疗［17-18］。本组34例中12例接受一期腔内治疗，22例保守治疗后腹痛缓解欠佳、夹层扩大、真腔进一步狭窄而转为腔内治疗。

腔内治疗旨在快速恢复真腔血流，防止夹层假腔破裂，促进夹层修复，但具体治疗策略尚未统一。本组19例患者接受单纯裸支架植入治疗，平均随访11.5个月后17例（89.5%）夹层完全修复，2例分别于支架植入后3、13个月发现假腔明显扩大，且有腹部不适，故进一步行弹簧圈栓塞治疗。早在年，Kim等［19］报道1例单纯裸支架植入术后4个月假腔呈瘤样扩张，予以再次干预治疗。Katsura等［20］研究显示支架植入有可能堵塞支架覆盖段分支血管。本组4例（21.1%，4/19）出现支架覆盖的分支血管起始部有不同程度狭窄。由此可见，单纯裸支架植入可处理真腔狭窄，维持肠道血供，但有覆盖分支血管风险，且难以完全消除夹层动脉瘤扩大破裂风险。有学者研究提出应用覆膜支架治疗ISMAD［21］。覆膜支架可较好地覆盖夹层破口，但也可同时覆盖邻近分支，导致肠道出现缺血症状；覆膜支架需要直径较大的输送系统，且覆膜支架本身及输送器顺应性差，常难以送达理想的部位［22］。也有学者报道采用双重技术，即依靠支架重叠减少网孔，覆盖夹层破口，改变假腔内血流，促进假腔闭塞或血栓形成［23］。但有研究对比分析双重支架植入与单纯支架植入后假腔通畅率，结果显示差异无统计学意义（P＝0.）［22］。Baldino等［24］报道1例症状性SMA夹层伴较大未破裂动脉瘤（最大直径32mm）患者经密网支架植入治疗成功，随访6个月动脉瘤直径减小至27mm，随访18个月无明显症状复发。该病例经长时间随访虽无症状复发，但夹层动脉瘤缩小缓慢，患者仍处于动脉瘤破裂高危中。此外密网支架费用较高，临床应用有一定局限性。综上可见，双支架技术和密网支架技术对夹层动脉瘤均有较好的修复作用，但对较大夹层动脉瘤的修复作用均有限，可能需要借助瘤腔内弹簧圈栓塞，以快速闭合瘤腔。此外，支架网眼密集是否会对邻近分支血管产生严重影响，仍有待进一步研究。

Ozaki等［25］年首次报道支架结合弹簧圈栓塞治疗ISMAD获得成功，随后Sakamoto等［3］报道采用该技术治疗SakamotoⅢ型且龛影进展的ISMAD。近年该技术越来越多地应用于临床。Sun等［26］报道对单纯支架植入术后假腔仍显影较明显患者，经支架网孔向假腔内填塞弹簧圈，成功修复假腔并获得满意临床效果。Li等［27］研究提出，对夹层动脉瘤形成患者可行支架植入联合弹簧圈栓塞治疗。但以上研究报道中均未明确提出行弹簧圈栓塞具体标准。本研究中对15例假腔长度＞20mm且高度＞5mm患者（Ⅲ型12例，Ⅱ型3例）行支架结合弹簧圈填塞治疗，术后6个月夹层完全重塑率达%，平均随访13.4个月无明显临床症状复发，CTA检查示真腔保持通畅，假腔未见明显复发显影。支架结合弹簧圈栓塞技术在恢复夹层真腔血流的同时可快速促进假腔内血栓形成，但具体行弹簧圈栓塞标准仍需更大样本随机对照研究阐明。

本研究结论认为，对于真腔狭窄、肠道缺血严重、腹痛症状持续不缓解的ISMAD患者，支架植入术可迅速改善其临床症状，中远期疗效满意；对于夹层动脉瘤较大患者，支架结合弹簧圈栓塞是一种较理想的治疗方法。

参考文献（略）

（收稿日期：２０１8-1０-24）

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