美力医院杭春华脑深部

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神外前沿讯，涉及脑功能区的深部微小脑血管病变，如末梢型动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤等，神经外科的手术处理并不复杂，但技术难点却在于如何准确“找到”这些微小的病变。

医院神经外科主任杭春华教授看来，只有精准的定位，才能确保这类手术的高质量完成，其中一个重要的技术辅助条件就是如何使用好神经导航技术。

其实，此类深部的微小脑血管病变并不少见，约占需要手术干预的脑血管病的20%。这类疾病的手术干预策略，尤其是脑功能的保护，值得引起重视。

近日，神外前沿新媒体专访了杭春华教授，访谈要点如下：

神外前沿：能不医院神经外科的一些基本情况？

杭春华：医院是一家百年老院，具有近年的历史，神经外科创立的时间并不是特别长，从年代开始创立。医院为了加快发展，年医院引进，之后将神经外科重新进行了整合。

目前，医院神经外科是江苏省脑血管病诊疗中心、南京大学神经外科研究所，并且是全国神经外科专科医师培训基地。开放床位张，年手术量超台，规模在江苏省处于前列。脑血管病和颅神经疾病诊疗是我们的特色项目。

目前，科室亚专业方向划分较为明确。其中，梁维邦主任主要领衔功能神经外科，以传统颅神经疾病等为主。我自己主要从事脑血管病专业，其中显微外科手术和神经介入并重，两条腿走路，并且，我们具备独立的脑血管病治疗单元。

另外，还设有颅脑肿瘤的独立病区，以及神经内镜、神经创伤与重症亚专业，其中重症监护床位（NICU）已经达到了45张。

神外前沿：脑血管病的开颅手术和介入，怎么整合到一起的呢？

杭春华:神经介入是神经外科领域一个独立的亚专业，每年介入治疗量近台（不含脑血管造影术），其中以出血性脑血管病为主，缺血性疾病的取栓、溶栓等基本上都在神经内科，我们主要做血管内支架的放置、动脉瘤栓塞、血管畸形栓塞等。

我们的运作模式和很多单位不太一样，我们神经血管病是一个独立单元的病区，再加上脑血管病的NICU。所有的病例都必须在一起交班和讨论，显微外科和神经介入两个团队对每个病例逐个讨论，然后选取最有利于患者的诊疗方法。一般而言，尊重介入优先原则，如果介入不能处理，手术也不能处理，那就可以介入和手术联合。因此，针对特别复杂的脑血管病，我们多采用复合手术进行治疗。

我们的理念和原则是：对所有疾病，都必须以最利于患者的一个治疗方式来选择治疗手段。这样才能更科学、更精准。

神外前沿：科室上在导航应用上有什么体会吗？

杭春华：导航是一个非常好的技术，神经外科从大体神经外科发展到显微神经外科，又发展到微创神经外科，经过这么多年的发展以后，现在进入了精准神经外科的时代。

那么，我们怎么实现精准呢？除了多模态影像监测以外，更多的会依赖于神经导航技术，对于一些脑深部的病变，特别是微小病变，包括一些功能性的疾病如DBS治疗、核团毁损等，都需要更精准的定位。

这种精准的定位，肯定是越来越依靠神经导航，导航是神经外科一个非常重要的手段和工具。这个工具来帮助我们把手术做得更精准。

导航的发展也是经历了从有框架到无框架、从激光注册到现在的可视光注册，不管怎么变化，趋势一定是能够更加快速和简便。过去注册导航是非常繁琐的，需要花费较长时间，现在随着技术的发展就快捷方便多了。

神外前沿：我们之前了解，导航在脑肿瘤手术中应用比较多，您觉得导航在脑血管手术中有应用价值吗？

杭春华：目前，有非常多的脑血管病手术在应用导航，比如脑深部的小血管畸形需要定位AVM（动静脉畸形），以及在脑实质内、不在主干上面的深部小动脉瘤等，也需要导航定位。另外，部分高血压脑出血如需血肿腔穿刺引流，这些在导航辅助下都会更为精准。

神外前沿：高血压脑出血做穿刺需要导航，这个很好理解，动脉瘤多是脑外的，为什么也需要导航？

杭春华：周围型、末梢型动脉瘤，不是在脑外，而是往往在脑实质内或者在脑深部，这种情况下需要导航。这种并非动脉瘤的常规部位，因为小动脉瘤太小了，盲目寻找可能会带来脑组织的不必要创伤。这时便需要通过图像融合，DSA和磁共振或者CT图像进行融合，融合以后再通过导航来进行精准定位。

末梢动脉瘤的处理技术是非常简单的，难点在如何找到病变。术前我们可以在血管造影上看到在某个点，但没有立体的概念，通过磁共振和DSA的融合，可以基本确定动脉瘤的大概方位。但是这还是不够精准，术中神经导航便可以解决这一问题。

神外前沿：脑血管病中，哪些应用导航最多？

杭春华：目前，我们应用导航最多的就是海绵状血管畸形，其大部分在脑深部，病变较小，通常仅两公分左右，在脑功能区，不可能广泛切开脑皮层去探查，所以导航的价值是非常大的。

对脑深部的海绵状血管畸形，导航起到了非常重要的作用，探查病变难度较大。海绵状血管畸形可以小到几毫米或者1公分左右，如果没有导航辅助，经常就差几毫米却找不到病变。

神外前沿：您谈到涉及到脑功能区，也要重建出DTI，然后根据DTI数据去导航吗？

杭春华：如果需要做得很精准的话，必须要结合DTI技术，就是图像融合DTI和DSA等，尤其是AVM，AVM要看传导束和AVM的关系，术前图像融合可帮助预先判断，最终协助AVM的安全切除。

在脑功能最低损害的前提下，快速找到病变，这是一个非常重要的技术点和原则。导航的精准，除了仪器设备以外，人为操作的精准度也是很重要的，尽量减少人为带来的误差，所以要养成比较规范的注册方法，我觉得这是非常重要的。

神外前沿：脑血管病中这些深部的小的病变，能占整个脑血管病中需要手术干预的比例大概是多少呢？

杭春华：如果包括海绵状血管畸形的话，脑深部血管病变的比例约占20%左右。

神外前沿：这些小的病变，手术干预的必要性有多大？

杭春华：对于这些小的病变，较多是因为出血、癫痫、头痛等症状就诊，这种情况下是具备干预指征的。另外，脑实质的小动脉瘤，如果患者没有症状，也不会发现的，经常是破裂出血才就诊，所以这些动脉瘤是必须要处理的。

目前，即便是比较表浅的海绵状血管畸形，我们也常规应用导航，只需要做一个非常小的切口，做到微创，更有利于患者恢复，快的话3-4天就能出院。

神外前沿：科室的脑血管病，在未来有什么规划吗？

杭春华：我们目前脑血管病的年治疗量超例，当然将来可能还会增加。脑血管病我们分成三类，第一是常见型的；第二是复杂型的，第三是重症脑血管病（如动脉瘤或AVM出血以后脑疝等）。

对于普通型脑血管病，目前技术都比较成熟。现在攻关的难点主要是复杂型脑血管病和重症病例。对于复杂型脑血管病，我们重点采用复合手术技术，现在每年复合手术近台，也已逐渐成熟。现在难点就是重症脑血管病病例，目前我们处理动脉瘤的技术，无论从手术和介入都很成熟，动脉瘤处理掉都很简单，但是病人长期昏迷的话，实际恢复起来很慢，出血对脑组织带来非常大的损害。因此，我们目前在研究如何降低脑出血带来的脑损害，这是主要研究方向。蛛网膜下腔出血后的基础和临床研究，我们每年发表SCI论著15篇左右，目前已经发表多篇相关SCI论著。最近在开展干细胞研究，希望通过干细胞移植来调控脑出血以后的继发性脑损害。

除了颅神经疾病和脑血管疾病的传统优势项目之外，未来我们科室的规划，重点发展神经系统肿瘤，一个是颅底肿瘤，一个是胶质瘤的综合治疗。另外就是脊髓肿瘤、神经重症、神经调控等。

受访者简介

杭春华，主任医师，教授，博士生导师，博士后指导教师，南京大学医学院附属医院神经外科主任，中国医师协会胶质瘤专业委员会委员、中华医学会神经外科分会脑血管病学组委员、中国卒中学会脑血管外科专业委员会委员、医院学会介入神经病学专业委员会委员、中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病学组委员、中国医药教育协会神经外科专业委员会常委、中国神经外科转化和循证医学协作组委员江苏省卒中学会常务理事、江苏省卒中学会神经外科专业委员会副主任委员、江苏省神经外科专业委员会常务委员、、南京市神经外科专业委员会主任委员，《中国脑血管病杂志》等多家杂志编委，参编专著7部。承担国家自然科学基金和江苏省自然科学基金等课题10余项，发表学术论文近篇，其中SCI论文余篇，获省部级科技进步一等奖1项、二等奖4项。曾在美国、法国和澳大利亚进修学习，系王忠诚中国神经外科医师学术成就奖获得者、江苏省医学重点人才和江苏省“人才工程”领军人才。从事神经外科临床工作30余年，对颅内动脉瘤、烟雾病、脑血管畸形、颈动脉狭窄与闭塞(血管重建)、颅内肿瘤(胶质瘤、垂体瘤、脑干肿瘤、颅底肿瘤等)、颅脑创伤、椎管内肿瘤等有丰富的临床经验。

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