中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞TACE治

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概述

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC，以下简称肝癌）、胆管细胞癌（cholangiocarcinoma，CC）和混合型3种病理学类型，其中HCC占85%~90%。为进一步规范我国肝癌介入诊疗行为，中国医师协会介入医师分会组织全国肝癌介入及相关领域多学科专家，结合目前肝癌TACE临床研究的进展，修订并更新形成《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（年版）》（以下简称指南）。

本文仅选取原文部分内容，以供参考。

肝癌流行病学

肝癌是起源于肝细胞的富血供恶性肿瘤，90%以上的血供来自肝动脉。我国80%以上的肝癌患者合并乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染。目前，TACE被公认为是最常用的肝癌局部治疗方法之一。与欧美和日本不同，我国接受TACE治疗的肝癌患者大部分有HBV感染和（或）肝硬化背景，且分期相对较晚，肿瘤负荷较重，中位肿瘤直径为6.5~6.7cm。

肝癌临床诊断标准

有HBV或丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染，或有任何原因引起肝硬化者，初诊发现肝内直径在1cm以上且2cm，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影这3项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和（或）平衡期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；达不到上述影像学检查标准时，如需明确诊断为肝癌，则要进行连续随访或肝内病灶穿刺活检；对于发现肝内直径≥2cm结节，原则上述3种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。

对于肝癌病史患者，随诊过程中，若以上3项任何一种影像学发现肝内新发1cm以上2cm病灶，且存在典型肝癌影像学表现，目前研究倾向于将其同视为确诊病灶，特别是合并甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）升高的患者群体（证据质量Ⅲb，推荐强度B）。

有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径≤1cm结节，若上述3种影像学检查中无或只有1项检查有典型的肝癌特征，患者每2~3个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断，也可选择行肝病灶穿刺活检明确诊断。

有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；如发现不典型或未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清AFP水平以及每隔2~3个月进行1次影像学复查。

TACE术中、术后不良反应、

并发症及其处理

栓塞后综合征

栓塞后综合征（postembolizationsyndrome，PES）是TACE术最为常见的不良反应，表现为发热、恶心、呕吐、肝区闷痛、腹胀、厌食等症状，可给予对症支持疗法，如止吐、吸氧、镇痛、禁食、静脉水化等处理。镇痛可按照癌症疼痛三阶梯止痛疗法（证据质量Ⅲa，推荐强度B）。

术中过敏

主要是对比剂及化疗药物引起的急性过敏反应，具体表现为恶心、呕吐、支气管痉挛、明显的血压降低、呼吸困难、抽搐、肺水肿等，可术前给予止吐药、地塞米松静脉滴注预防。术中出现急性重度过敏反应，具体表现为呼吸困难、喘息-支气管痉挛、喘鸣、低氧血症、血压下降或伴终末脏器功能不全（如肌张力低下、晕厥、失禁、持续腹痛）。应给予面罩吸氧，肾上腺素（1∶）0.1~0.3mg肌肉注射，支气管痉挛者予β2受体激动剂气雾剂吸入或地塞米松10mg静脉推注（证据质量Ⅱa，推荐强度B）。

术中出血

常因血管粥样硬化严重及操作不当引起动脉夹层动脉瘤或破裂出血，予覆膜支架覆盖损伤段血管或对于肝内分支动脉采用医用胶或弹簧圈栓塞止血（证据质量Ⅲa，推荐强度B）。

术中胆心反射

是由于化疗栓塞导致患者肝区缺氧、疼痛，刺激胆道血管丛的迷走神经所引起的一种严重不良反应，患者可表现为心率减慢、血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等现象。术前可给予阿托品或山莨宕碱预防，如术中患者出现迷走神经反射症状，可给予吸氧、静脉推注阿托品、用多巴胺升血压等措施治疗（证据质量Ⅲa，推荐强度B）。

术后并发症及合并症

（1）肝脓肿、胆汁瘤：DEB-TACE术后肝脓肿和胆汁瘤的发生率明显高于传统TACE（cTACE）。一旦出现肝脓肿，应给予抗菌药物，或经皮穿刺引流。对于胆汁瘤，较小无症状者可观察随访、不予处理，较大有症状或继发感染者可经皮穿刺引流（证据质量Ⅱb，推荐强度B）。对于高危患者（如有胆道手术史）应预防性使用抗菌药物。明确是因TACE操作引起胆汁瘤患者，不再对该部位进行TACE等经肝动脉治疗。

（2）上消化道出血：TACE术后呕吐等导致黏膜撕裂出血、消化性溃疡加重等。出血原因可为溃疡出血或门静脉高压性食管胃底静脉曲张破裂出血，前者给予止血药及制酸药；后者加用降低门脉压力的药物（生长抑素如醋酸奥曲肽）。若大量出血，需用三腔管压迫止血，或急诊内镜下注射硬化剂和（或）结扎曲张静脉团，必要时行肝胃冠状静脉及胃底曲张静脉栓塞术，或急诊行经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemicstentshunt，TIPS）（证据质量Ⅲa，推荐强度B）。

（3）肝肾功能衰竭：对于肝功能衰竭，在原有保肝药物的基础上，调整和加强用药、必要时需人工肝治疗（证据质量Ⅲa，推荐强度B）。肾功能衰竭者，可能与对比剂、化疗药物应用及肿瘤坏死崩解有关。术前应充分询问病史，根据患者病情调整用药，CT、MRI能显示清楚的应尽可能避免重复造影。TACE前后应充分水化，必要时需血液透析（证据质量Ⅲb，推荐强度B）。

（4）骨髓抑制：表现为化疗药物所致的白细胞、血小板或全血细胞减少。可用口服与注射升白细胞和血小板药物，必要时给予输成分血或全血（证据质量Ⅲb，推荐强度B）。

（5）异位栓塞：控制TACE术中的碘化油用量，一次碘化油用量尽量不超过20ml。对于肝动-静脉瘘者，尽量少用或不用碘化油直接栓塞，以免产生肺栓塞。对于巨大、血管丰富的肿瘤，栓塞后加用明胶海绵等栓塞颗粒栓塞肝动脉主干，避免血流冲刷使碘化油廓清。对于cTACE高风险患者，建议选用栓塞微球等固体栓塞剂替代碘化油。有先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损的患者，使用碘化油要慎重，一旦怀疑碘化油异位脑栓塞发生，应立即终止介入操作，必要时完善胸部及颅脑平扫CT，及时明确移位栓塞部位并积极对症处理（证据质量Ⅲc，推荐强度B）。

本文来源：中华医学杂志，年第卷第24期：-页。

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