手部缺血2

磁共振和计算机断层血管造影

最近，高分辨率对比增强磁共振（MR）血管造影和计算机断层扫描（CT）血管造影继续改进，以与传统血管造影竞争。尽管增强MR血管造影和CT血管造影是非侵入性的，但与传统血管造影相比，分辨率仍然不允许对指动脉进行同样的可视化。目前，如果外科医生要求精确显示指动脉，常规血管造影仍是首选（图22.5）。图22.3红外热成像。（A）手掌温度正常。（B）手指缺血。图22.4肱动脉造影显示尺动脉局限性闭塞。图22.5计算机断层血管造影。提示和技巧诊断方法1.雷诺德现象的历史通常具有很强的诊断性。病人可以把他们手上颜色变化的数码照片带来。2.热扫描是检查手各部位温度的一种非常简单的工具。3.尽管动脉造影是有创性的，但它是检测手部动脉异常的最有价值的检查——阻塞、狭窄、扩张、卷曲、动脉瘤、流速。4.职业史对“振动白指”很重要。病人选择急性缺血急性动脉损伤手的急性缺血可能发生在肱动脉、桡动脉和尺动脉撕裂伤后。闭合性血管损伤常由高能量损伤引起并伴有骨折。高能量创伤可导致出血、血栓形成、不完全血管损伤并发展为动脉瘤、室间隔综合征或进行性血栓形成和远端栓塞。可能导致手缺血的上肢损伤包括肩关节脱位、肘关节后脱位和肱骨髁上骨折。对于有明显出血和远端缺血的患者，诊断通常并不困难。未发现的非危重血管损伤可能导致假性动脉瘤或动静脉瘘的形成。塔尔描述了手术探查的适应症。搏动性血肿、震颤、可听见的杂音、外周搏动减少或相关神经功能缺损的物理发现非常重要，但远端脉搏的存在在评估血管完整性方面并不可靠（框注22.2）。手部急性缺血患者的即时诊断是至关重要的，而多普勒检查和血管造影可以最迅速地进行诊断。

动脉栓塞

心脏是动脉栓塞最常见的来源。急性发作的苍白、疼痛、凉爽、感觉异常和无脉搏应引起强烈的栓塞嫌疑。在前臂肌肉近端的栓子形成后，缺血会导致肌肉麻痹，但远端栓子不会出现麻痹。节段性动脉压是有帮助的，整个上肢的动脉造影将确定是否有更近端的动脉栓塞源，也有助于区分栓塞与急性动脉血栓形成。医源性损伤桡动脉插管术经肱动脉插管冠状动脉搭桥术中桡动脉的采集前臂桡侧皮瓣的收获药物注射损伤获得性动静脉瘘-用于肾衰竭透析。套管损伤由于动脉血压监测频率的增加，桡动脉插管损伤增加。桡动脉反复损伤可导致急性血栓形成伴远端栓塞、假性动脉瘤和动静脉瘘。由于桡动脉插管损伤伴有内皮损伤，立即切除累及节段并用动脉或静脉移植重建比用小Fogarty导管取栓更有效。方框22.2动脉损伤迹象硬标志?远端循环障碍?缺血?脉搏消失或减少?杂音?扩张性或搏动性血肿?动脉出血软标志?小型或中型血肿?邻近神经损伤?其他伤害无法解释的休克?贯穿伤覆盖大动脉

动脉注射伤

由于化学性动脉内膜炎、酸结晶阻塞动脉、激活凝血级联反应和继发性血管痉挛，导致严重的血管收缩和广泛的血栓形成。诊断不常见。很少有神经压迫会引起疼痛或感觉异常。动脉瘤很容易被多普勒超声诊断出来。动脉造影确定了病变的范围，并允许对术前计划的侧支循环进行评估。动脉炎获得性动静脉瘘动静脉瘘可能发生在创伤或感染后，但通常是手术造成的，为接受血液透析的病人提供血管通路。桡动脉-头静脉端对端吻合术可能导致缺血性和神经系统并发症，与“偷”现象有关。69侧对侧吻合（放射性头动脉-静脉瘘）也可能由于近端分流而减少手指向拇指的血流。透析通路相关的“偷取”综合征发生在2-4%的手术产生的动静脉瘘中。诊断通常很明显。对于外伤性或注射后瘘管，双功能超声造影、锝扫描或磁共振血管造影都是诊断方法。除非选择栓塞治疗，否则通常不需要动脉造影。慢性缺血动脉血栓形成尺动脉是上肢血栓形成最常见的部位。Guyon管的解剖结构使尺动脉在钩状钩处很脆弱。重复性创伤可损伤内膜，引起小鱼际锤击综合征。尺骨两指出现缺血性疼痛或感觉异常、颜色变化和压痛是常见的表现。艾伦的检查显示，通过尺动脉的血流不畅。指容积描记术（脉冲容积记录）量化受损灌注的程度。双功能超声或磁共振血管造影可显示尺动脉阻塞。动脉造影可显示由于交替节段性狭窄导致的小鱼际锤击综合征的诊断“螺旋”征。桡动脉血栓形成较尺动脉血栓形成发生率低得多。缺血性疼痛和冷不耐受仅限于拇指和食指。诊断方法与尺动脉血栓形成的诊断方法相似。振动诱发的“白指综合征”是指动脉血栓形成，最常见于食指。指艾伦试验是有帮助的，但超声和血管造影是诊断性的。

动脉瘤

上肢动脉瘤可分为两种类型。真正的动脉瘤包含三层动脉壁，而假性动脉瘤或假性动脉瘤则缺乏内皮细胞。真正的动脉瘤最常发生在反复创伤或与动脉粥样硬化有关的部位。假性动脉瘤通常是穿透性损伤的结果。

布尔格病

博格氏病或血栓闭塞性脉管炎是一种上下肢中小血管的炎症性疾病。诊断依据五个标准：（1）吸烟史；（2）50岁以前发病；（3）膝盖以下动脉病变；（4）上肢受累或移行性静脉炎；（5）除吸烟外无动脉粥样硬化危险因素。外科手术治疗介入或旁路静脉移植是无效的，因为这一过程发生在非常远的血管。结缔组织疾病系统性硬化症（硬皮病）混合性结缔组织病系统性红斑狼疮韦格纳肉芽肿。结缔组织疾病的缺血性症状应该首先用非侵入性的方法来研究，例如节段性动脉压测量、脉搏容积记录和冷应激试验。如果考虑手术，血管造影是必要的。

血管痉挛性疾病

1.原发性雷诺氏病2.继发雷诺氏综合征。如前所述，与血管痉挛性疾病或雷诺氏综合征相关的医学文献令人困惑，有时会产生误导。科曼描述了雷诺病和雷诺现象的标准（框注22.3，表22.1）。血管痉挛性疾病被定义为原发性无明确病因或继发于潜在病因。根据这个术语，雷恩-奥德病是原发性的，所有其他疾病都是继发性的。原发性雷诺氏病血管无病变，预后良好。由于动脉结构正常，不需要进行动脉重建，但偶尔对药物治疗有困难的患者可能会选择颈交感神经切除术或指交感神经切除术。框注22.3雷诺氏病定义标准?特征三相指颜色变化?双手运动?无闭塞性疾病?无坏疽或营养改变（允许指尖营养发现）?无可识别的全身性疾病（如胶原血管紊乱）?症状持续至少2年?女性占优势与原发性雷诺综合征相比，继发性雷诺综合征预后更为严重，这主要与基础疾病的严重程度有关。继发雷诺氏综合征缺血的外科治疗包括指交感神经切除和动脉重建。

治疗

详细的病史、体格检查和鉴别诊断是治疗手部缺血的第一步。动脉造影是评估从主动脉弓到指动脉的整个上肢动脉系统的必要条件。治疗的目的是恢复缺血肢体的血流，防止血栓栓塞并发症，并通过避免骨筋膜室综合征引起的继发性肌肉缺血和坏死来保护手的功能。治疗方法是根据缺血的原因来选择的，包括从环境改造到手术干预。在保守的医学方法中，可以使用各种药物来抵消体液因素对动脉壁肌肉层的影响，而外科干预的目的是阻断肌层的交感神经支配，或通过物理扩张阻塞管腔或通过显微外科重建闭塞管腔。非手术治疗环境改造戒烟、避免寒冷暴露和限制引起症状的活动是根本。吸烟会增加血管收缩张力，改变血液凝固性；这两者都对缺血性疾病患者有害。可以使用尼古丁贴片，因为它们不会损害血液的营养。重要的是，患者要意识到寒冷和情绪应激与手部反射性血管痉挛之间的关系。大多数患者在直觉上会避开这些情况，但也应该接受保护技术方面的指导。医疗管理药理学药物药物治疗的目的是减轻血管痉挛和闭塞动脉的交感神经亢进。外用硝酸甘油是一种简单的一线治疗方法，旨在减轻手指溃疡引起的疼痛。目前，钙通道阻滞剂是治疗血管痉挛症状的最佳选择，它通过阻止钙流入血管平滑肌细胞，进而改善交感神经驱动的血管收缩。硝苯地平，10-30mg口服，一天三次，或长效（30-60mg/天）缓释胶囊一天或两次是最常用的。三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂也被证明在治疗由缺血引起的慢性疼痛方面是有效的。然而，一些直接影响交感神经张力的药物（α-肾上腺素能拮抗剂）由于其副作用往往难以耐受。局部麻醉阻滞和动脉内血管扩张剂如利血平和胍乙醚已被系统地和局部注射使用，但长期效益尚未实现。对于阻塞性雷诺氏综合征的治疗，提倡使用能改变前列腺素代谢的血管扩张药（前列腺素-dine1、前列腺素及其类似物）和流变学药物（阿司匹林、己酮可可碱、吡拉西坦）。据报道，动脉内注射前列腺素E1（一种有效的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂）取得了一些成功。最近，VanBeek等人描述了肉毒杆菌（肉毒杆菌毒素a）在血管痉挛性疾病治疗中的新用途。手部注射A型肉毒毒素对严重血管痉挛性疾病患者的顽固性手指溃疡和静息痛有有益的效果。

溶栓治疗

溶栓剂可能有助于小血管的栓塞闭塞，尤其是在急性栓塞事件后不久给予溶栓剂。它们也可以在术前作为血管修复的辅助手段，通过溶解隐藏潜在血管异常（如动脉瘤）的血块，允许外科医生计划血管异常的重建。手缺血事件的成功挽救也被描述为PGE1和局部纤溶治疗与组织纤溶酶原激活剂（rtPA）的结合。尽管一些作者怀疑纤溶剂治疗小血管（0.82–1.5毫米）内的血栓是否有好处，但如果在症状出现后36小时内局部持续输注药物，低剂量链激酶已被证明对手部血栓有效。术中应用静脉肝素抗凝，以防止血栓栓塞的扩散，并允许早期溶栓治疗动脉闭塞。到目前为止，低分子量肝素与静脉注射肝素相比的作用尚未得到解决。McClinton提出了以下建议以提高成功的可能性：尽快开始输液，警惕全身抗凝的效果，如果在最初2小时的大剂量治疗后没有发生溶解，则继续进行手术探查。类固醇和伊洛前列素（一种前列环素类似物，具有强大的血管扩张和抗聚集特性）有着传闻的结果。磷酸二酯酶抑制剂如西地那非的作用尚未确定。

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