透析患者高位动静脉内瘘规范化护理

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良好的血管通路是维持性血液透析患者获得成功治疗的首要条件，近年来随着血液净化技术不断发展，透析质量不断提高，血液透析患者的生存质量和存活时间也得到了有效的延长。

然而越来越多的血管并发症却困扰着医护人员，即使护士与患者都十分周到的护理，由于前臂动静脉内瘘长期反复的穿刺，也避免不了血栓形成、假性动脉瘤、内瘘闭塞等并发症。或者有的患者前臂血管已经不能建立血管通路，只好选择上臂进行动静脉内瘘，即高位动静脉内瘘。

一、高位动静脉内瘘临床使用中的护理

1、由于高位动静脉内瘘位置较深，因此成熟的时间也较前臂动静脉内瘘长，一般2个月左右，并会出现局部疼痛和肿胀。首次穿刺难度较大，建议由高年资经验丰富的护士加以指导，嘱患者透析前用肥皂水清洗穿刺手臂，穿刺过程中严格无菌操作，消毒皮肤的面积必须达到6～8cm，戴无菌手套。

2、穿刺时，应观察内瘘血管走向，摸准血管深浅及管壁弹性，瘘管是否通畅，采用“绳梯式”穿刺，尽可能避免动静脉穿刺在同一条血管上，以减少再循环。由于高位动静脉内瘘血管的脆性增加，上臂脂肪组织较多，肌肉松弛，静脉位置较深，血管下没有明显的支撑点。操作者戴无菌手套，将左手的食指放在穿刺部位前1.0~1.5cm，血管震颤搏动处上方轻微按压固定血管，以感知血管走向深浅，以20~45角穿刺，见穿刺针有搏动血液回流，再顺血管进针少许放平妥善固定，力争穿刺一次成功。避免转动针头，以保持血管壁和针头的最小角度。

3、在透析中要经常观察穿刺部位的情况，如有无渗血，周围有无血肿形成，针头有无移动、滑出，输液贴有无松动等，发现问题及时处理。

4、透析结束后用创可贴覆盖穿刺针眼，然后用无菌纱布块按压，因为上臂肌肉松弛，血管下没有明显的支撑点，容易发生出血及皮下血肿，故一般要求人工压迫穿刺点止血，时间为15~20min，若内瘘压力过高，可适当延长时间，但不宜过久，然后用弹力止血带加压固定，以固定后能扪及穿刺部位以上血管振颤，针眼又不渗血为度。

二、高位动静脉内瘘常见并发症的护理

高位动静脉内瘘由于手术难度大，创伤大，故并发症相对较多，常见的有血肿、假性动脉瘤、血栓形成、心衰等。

1、血肿的护理早期水肿与手术创伤有关，应用过程中与穿刺技术及止血有关。止血过程中由于血管下面没有很好的支撑点，极易造成穿刺点的渗血，形成血肿，也可与肝素的应用多少有关，内瘘未成熟就使用等。在透析过程中，手臂移动致穿刺针损伤血管壁，形成血肿时，可指压止血，或者25%的硫酸镁冷湿敷，24h后热敷，局部涂喜疗妥。

2、假性动脉瘤的护理动脉瘤的发生率较前臂内瘘高，大部分患者血管硬化，穿刺时有一定的阻力，避免用力过猛穿透对侧血管壁，避免在同一部位反复穿刺。护理时应注意：①每次更换穿刺点。②穿刺时尽力把上肢血管充分暴露，评估好血管再穿刺。③穿刺时要扎止血带，并在短时间内穿刺成功。④如果出现狭窄或者出现夹层，穿刺时应避开。

3、血栓形成的护理血栓在高位动静脉内瘘的发生率也很高，早期与手术有关，晚期出现血栓是不可逆的，鉴于高位动静脉内瘘的特殊性，在护理时要根据患者的血红蛋白含量，或者血小板情况合理选择抗凝剂，按时监测患者的凝血活酶时间或凝血酶原时间。

4、心衰的护理高位动静脉内瘘由于血流量大，造成患者的血流动力学改变，回心血量增加，当患者心脏承受能力差时，就容易并发心衰。护理时加强宣教，嘱患者严格控制水分，透析中护士加强巡视，如有胸闷、心悸、气短、血压下降时应及时给予处置。

高位动静脉内瘘使用时间与前臂动静脉内瘘没有明显的差异，且血流量充足，在高位动静脉内瘘护理中，责任护士通过娴熟的穿刺技术，掌握透析中及拔针时高位动静脉内瘘护理技巧，正确压迫止血，并加强健康宣教，提高患者遵医行为。经精心护理，可有效预防血管通路并发症，提高患者的生活质量。

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致谢/刘焕文来源/HD合并CVD重点研究室

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