穆如清风middot第26期应用覆膜

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专栏主编

穆士卿

穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

第26期

作者：张亮*罗刚霍晓川穆士卿

单位：首都医科医院神经介入中心

（*医院）

病情简介

患者，男，51岁。主诉：耳鸣2月，左眼胀痛、视力下降1月。现病史：2月前患者无诱因出现左耳鸣不适，无意识障碍及肢体抽搐等症状（未予治疗）；1月前出现左眼胀痛不适，视力下降；完善头颅核磁（-01-13外院）颈内动脉海绵窦瘘；眼眶CT（-01-13外院）左眼球突出伴眼睑肿胀；DSA（-02-14外院）：左侧颈内动脉海绵窦瘘；并给予药物保守治疗；现为进一步治疗以“左侧颈内动脉海绵窦瘘”入我院。既往史：自述“体健”。无明显外伤史。个人史：偶尔抽烟及饮酒体格检查血压：/87mmHg，心肺腹未见明显异常，双侧足背动脉搏动正常。左眼球突出，左睑结膜及球结膜充血水肿，眼睑外翻。神经科查体示：神清语利，右侧瞳孔圆型，直径3.0mm，对光反射灵敏，右眼球各向运动充分，左侧瞳孔圆型，直径5.0mm，对光反射迟钝，左眼球居中，上下左右各向运动不能，视力较右侧减退，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢体肌力5级，感觉、共济查体未见异常，双侧Babinski征（-）。

辅助检查

血常规、血生化、凝血四项未见明显异常

心电图、胸片未见明显异常

术前影像学检查

医院头部核磁（图1）

图1

医院MRA（图2）

图2

医院头颅CT（图3）

图3

术前诊断

颈内动脉海绵窦瘘（左侧）

手术指征

1、患者左眼视力下降，眼睑水肿，压球突出

2、颅神经损害

3、头颅影像学支持

手术方案

先行双侧颈内和颈外动脉造影，确认供血血管，根据结果决定治疗方案。

方案一：动脉入路覆膜支架支架植入

方案二：支架+弹簧圈+胶体栓塞

方案三：静脉入路微弹簧圈+胶体栓塞

术前造影

左颈内动脉正侧位（图4）

图4

左颈外动脉侧位（图5）

图5

右颈内动脉正侧位（压左颈）（图6）

图6

左椎动脉正侧位（压左颈）（图7）

图7

右椎动脉正侧位（图8）

图8

左颈内动脉三维重建（图9）

图9

术前讨论

患者突发症状，无明确外伤史。以眼部症状为主，主要有４点：①眼眶软组织静脉回流障碍，眼睑肿胀伴突眼；②眼球静脉回流障碍，表现为结膜充血、水肿；③神经受损症状，表现为进行性患侧视力下降，眼球运动障碍；④眶部听诊搏动性杂音。

造影见左颈内动脉海绵窦瘘，由左颈内动脉动脉参与供血，引流静脉（1）向前：引流至眼静脉、内眦静脉、面静脉，最后汇总至颈外静脉；（2）向后：引流至岩上窦、岩下窦；（3）向外：引流到蝶顶窦；（4）向下：经圆孔和卵圆孔静脉引流到翼静脉丛；（5）向对侧：同侧血流可经海绵间窦引流至对侧。

大多数颈内动脉海绵窦瘘为外伤引起，少数为自发性。此患者无明确外伤史，结合其影像学特点考虑为颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂引起的CCF，为颈内动脉主干与海绵窦之间的直接瘘，属于A型，通常为高流量瘘。

因为考虑为CCF的Ａ型，球囊及支架辅助栓塞效果差，拟进行覆膜支架支架植入；而经3D造影显示瘘近心端动脉的直径约3.6mm，拟应用4×16WILLS覆膜支架进行治疗。

手术风险

1、导丝导管通过困难或支架不能完全覆盖瘘；2、颅神经麻痹不能好转；3、血管栓塞事件继发缺血卒中；4、血管夹层、破裂穿孔；5、过度灌注引起脑出血。

手术器械

6F鞘cm泥鳅导丝5FVer造影导管6FMPD导引导管Traxcess-cmWILLS覆膜支架4/16

治疗过程简述

1、泥鳅导丝携6F导引导管在工作位路途引导下到达左侧颈内动脉。Traxcess-14微导丝携WILLS支架经导引导管进入颈内动脉，在路径图下将微导丝跨越瘘口部（图10）。

图10

2、Traxcess-14微导丝达病变血管远端足够长度后，WILLS支架沿微导丝输送，在路经图指引下沿微导丝推进覆膜支架系统在瘘口水平，施行造影并通过输送器上的两个显影点证实覆膜支架位置合适（图11）。

图11

3、压力泵缓慢扩张球囊，见保持球囊逐渐扩张，压力泵读数一般为6atm时支架打开充分，随后缓慢压力泵负压抽吸排空球囊（图12）。

图12

4、覆膜支架释放后造影证实瘘口完全闭塞。随后行左颈内正侧位造影（13）。

图13

5、手术结束。股动脉用血管封堵器封堵，并压迫器加压。患者麻醉清醒后查体神智清楚，四肢肌力正常。术后感头痛及眼部胀痛较前明显好转（图14）。

图14

心得体会

1.覆膜支架治疗A型CCF能重建颈内动脉，提供了血管内膜生长的载体，恢复正常血流，可靠地闭塞瘘口、阻断动静脉短路，同时保留颈内动脉通畅，对CCF血液动力学影响减小到最低，将CCF窦内治疗转变为颈内动脉重建而达到治疗的目的。2.覆膜支架治疗还可避免和缓解球囊栓塞术后的占位效应，无球囊脱出、泄漏及迟发移位风险；但选用的支架大小取决于瘘口和颈内动脉的直径，而与CCF引流静脉和海绵窦的大小形状无关。3.覆膜支架治疗的缺点主要是支架有可能不能完全覆盖瘘口导致内瘘。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方