蚌医二附院神经外科成功完成高难度椎动脉夹

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一、下班时间分外忙，多学科协同齐上场。

周末下班时间，蚌医院神经外科主任束汉生刚刚结束完颅内占位手术，便接到电话，有一例蛛网膜下腔出血患者正经送往我院，患者呼吸微弱，命悬一线，情况危急。蛛网膜下腔出血多因颅内动脉瘤破裂出血引起，具有起病急、病情进展极快，预后差、死亡率高的临床特点。束汉生主任通过电话询问患者的基本情况后，立马联系ICU、神经外科、影像科、介入科等相关科室值班医师，充分做好抢救危重病人的准备。

二、争分多秒把因找，肺部情况令人扰。

半小时后，病人送往我院ICU，值班医师对患者病情进行评估：患者呈昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝。颈亢，气管居中，双肺呼吸音粗，呼吸微弱，可及湿啰音。HR：98次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音减低，脊柱及四肢无畸形，肌张力稍高，双侧巴氏征可疑阳性。期间患者出现呼吸骤停，值班医师随即快速对患者进行有创机械通气治疗，进行心肺复苏，经过医护人员的积极抢救后，患者呼吸情况得到暂时的稳定。束汉生主任也早早的出现在ICU病房指挥全局，此时应抓住时机，快速对患者进行检查，寻找病因，快速治疗。根据束主任的意见：先行头颅CT检查，观察蛛网膜下腔出血有无变化，行胸部CT检查，观察肺部情况；同时行颅内CTA检查，寻找出血原因。

头颅CT检查结果

胸部CT检查结果

头颅CT提示：蛛网膜下腔出血较发病时头颅CT明显增多，CT显示存在急性脑积水，脑干受到压迫，且脑室系统较前扩大；胸部CT检查提示：双肺散在斑片状密度增高影，考虑神经源性肺水肿。蛛网膜下腔出血病因为脑动脉瘤破裂出血导致，且患者蛛网膜下腔出血量较前有增加。

头颈CTA检查结果

头颈CTA结果提示：右侧椎动脉夹层动脉瘤，且小脑后下动脉（PICA）起自瘤体中部。当即制定治疗方案：先行侧脑室外钻孔引流术解决患者患者急性脑积水问题，再根据患者情况行颅内动脉瘤介入栓塞治疗。

患者意识程度在下降，刺激反应逐渐变差，束汉生主任当即制定治疗方案：急行右侧侧脑室外引流术，解决急性脑积水的问题，病情稳定后进一步行颅内动脉瘤介入栓塞术。

神经外科医师及手术室早已做好准备，快速、安全的完成了手术，凌晨患者返回ICU，继续予以有创机械通气，血管活性药物应用，保护重要脏器功能防治多脏器功能衰竭治疗，密切观察生命体征及脑室引流情况。

三、椎动脉夹层本身不好搞，PICA偏偏来骚扰。

次日十点左右，患者生命体征较前有所平稳，束汉生主任组织脑血管组对患者病情进行讨论分析：患者颅内动脉瘤随时可能再破裂，应抓住短暂的时机进行手术对动脉瘤进行栓塞，对颅内不定时“炸弹”进行拆除，血管组集体也认识到手术的难度及风险：椎动脉夹层动脉瘤手术难度极大，给神经介入医师带来极大的挑战，小脑后下动脉（PICA）从动脉瘤瘤体发出，如果术中影响PICA的血流，患者随时可能呼吸、循环骤停，风险极高。在充分将风险告知家属，得到患者家属同意后，脑血管组对患者进行了颅内动脉瘤介入治疗。

张辉、王昊、闵敬亮三位血管组医师为患者进行治疗

以下为介入手术过程中的治疗过程

1.术前右侧椎动脉正位造影

2.术前右侧椎动脉侧位造影

3.3D选择造影所见动脉瘤形态

4.术中工作角度，支架导管和微导管到位，准备填塞动脉瘤

5.支架释放，开始填塞动脉瘤

6.密网双支架释放后，继续填塞动脉瘤

7.填塞术后3D旋转造影

8.正侧位所见支架和弹簧圈的形态

9.术后正位造影见动脉瘤栓塞情况

10.术后侧位造影动脉瘤栓塞情况

手术成功治疗椎动脉夹层动脉瘤，且PICA血流通畅。

专家点评

束汉生神经外科科主任，中共党员，医学硕士，主任医师，硕士生导师，教学科科长。中华医学会安徽省神经外科分会会员，中国医师协会安徽省神经外科分会委员，中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会委员。医院，医院进修学习，积累了丰富的临床经验。束汉生主任擅长重度颅脑外伤的救治，高血压脑出血的手术治疗（侧裂入路），颅内动脉瘤的手术夹闭及介入手术，脑缺血性疾病神经介入治疗，脑动静脉畸形的手术切除及介入治疗，颅底肿瘤的纤维外科切除，以及三叉神经痛和面肌痉挛的外科治疗，在国内核心期刊发表专业论文多篇，SCI文章1篇。

束汉生主任点评：椎动脉夹层动脉瘤治疗目前治疗方案主要用多支架重建血流治疗或血流导向支架治疗。该病人手术难度在于PICA动脉自动脉瘤瘤体上发出，术中必须保护好PICA动脉，同时动脉瘤瘤体还需要填塞弹簧圈，避免破裂口再次出血。因动脉瘤位于脑干附近，术后严重脑血管痉挛、术中再出血均有导致呼吸、循环骤停的可能，一旦出现，后果多较严重。该病人术前已出现呼吸骤停，经积极抢救，自主呼吸恢复，且有严重神经源性肺水肿，脑积水症状，病情危重，手术风险高。

临床小科普

颅内动脉瘤系颅内动脉壁由于局部血管异常而产生的动脉壁瘤样突起。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的首位病因，约占70%。动脉瘤引起蛛网膜下腔出血的年发生率为6-35.3/10万。在脑血管意外中，动脉瘤破裂出血仅次于脑血栓和高血压脑出血，居第三位。本病的高发年龄段为40-60岁，也有约2%的动脉瘤在幼年时发病。本病破裂出血的病人约1/3在就诊以前死亡，1/3医院内，1/3经过治疗得以生存。它仍是人类致死致残的常见脑血管病。

颅内动脉瘤的危害主要来自于动脉瘤破裂出血、瘤体对周围组织结构的压迫、继发血管痉挛及栓塞等。破裂出血的常见诱因包括：劳累、情绪激动、咳嗽、用力大小便、性生活等。破裂前常有诸如头痛、眩晕、黑曚、感觉和运动障碍等前驱症状。这些症状可能与瘤体增大、少量出血有关。动脉瘤直径大于4mm容易出血、大于7mm可能出现压迫症状。无症状未破的动脉瘤年破裂出血的几率约为1%-2%，有症状未破的动脉瘤年破裂率约为6%。影响动脉瘤预后的主要因素有：患病年龄、动脉瘤的大小、部位、临床分级、术前有无其他疾病、就诊时间、手术时机的选择等有关。

专家推荐

王昊，神经外科副主任医师，毕业于蚌埠医学院，从事神经外科工作15年，擅长重度颅脑外伤的救治，脑肿瘤的手术治疗，尤其擅长脑血管疾病的神经介入治疗，在皖北地区率先开展了颅内动脉瘤、动静脉畸形及血管狭窄的介入治疗，积累了丰富的临床经验。目前还承担了脑梗死急诊取栓的工作，大大提高了脑梗患者救治机率，任职期间发表SCI文章及国内核心期刊多篇。

张辉，神经外科主治医师，毕业于东南大学医学院，从事神经外科工作10余年，擅长脑肿瘤、脑血管病的手术治疗，尤其擅长脑血管疾病的神经介入治疗，在颅内动脉瘤、动静脉畸形及血管狭窄的介入治疗，拥有丰富的临床经验。

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