穆如清风middot第10期右侧大脑

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专栏主编

穆士卿

穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

作者：石怀智*刘健霍晓川穆士卿

单位：首都医科医院神经介入中心

（*医院神经外科）

病情简介

患者，男性，52岁。

主诉：发作性言语不清、左侧肢体无力14个月。

现病史：患者于年7月前无诱因出现言语不清、左侧肢体无力，口服氯比格雷后症状消失，上述症状反复出现，持续1-2小时消失，未予处理。2个月前上述症状再次发作，医院，诊断为“脑梗死”，予溶栓治疗。症状好转，后行脑血管造影术，诊断为“右侧大脑中动脉M1段闭塞”。为进一步治疗，就诊于我院。

个人史：抽烟24年，每天20支，戒烟2个月；饮酒20年，每天ml。

既往史：高血压8年，口服降压药不规律。2医院诊断为“左侧肾上腺皮质腺瘤”，行左侧肾上腺切除术。

入院查体：血压/78mmHg，神清语利，问答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，共济查体未见异常，双巴氏征阴性。

术前常规检查：血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片结果大致正常。

术前影像学检查

2个月前头部核磁共振（医院）（图1）

图1

术前CTA检查（图2）

图2

术前CTP检查（图3）

图3BLV图3BLF

图3TTP图3MTT

术前用药

阿司匹林mgQDPO2月

替格瑞洛90mgBIDPO2月

瑞舒伐他汀10mgQNPO2月

治疗方案

拟行右侧大脑中动脉M1段闭塞开通术

手术指征

患者有反复发作言语不利、左侧肢体无力

DSA提示右侧大脑中动脉M1段闭塞，闭塞段较长

CTP提示右侧大脑半球低灌注

手术器材

synchro微导丝（0.in×cm、0.in×cm)

Echelon-10微导管

Transend微导丝（0.in×cm）Gateway球囊（1.5×20mm）

6F导管

ev3QC-2-4-3D、QC-2-4-3D、APB-1.5-4-3D-ES、APB-1.5-4-3D-ES弹簧圈

术前造影（图4）

右颈正位右颈侧位

左颈正位左颈侧位

左椎正位左椎侧位

术前讨论

患者主因“发作性言语不清、左侧肢体无力14个月”入院。术前头颅CTA可见右侧大脑中动脉M1段闭塞，CTP显示右侧大脑半球低灌注状态。DSA可见软膜代偿，但患者仍发作右侧半球缺血症状。经讨论，拟行右侧大脑中动脉M1闭塞开通术，球囊扩张，必要时支架植入。

手术过程简述

1、患者全麻成功后，在泥鳅导丝导引下将6F导引导管置入右侧颈内动脉C2段，synchro微导丝（0.in×cm）头端塑形后缓慢通过右侧M1闭塞段，到达M3远端，并将Echelon-10微导管置于M3远端，撤出微导丝，经微导管造影，证明微导管位于血管真腔（图5）。

图5

2、术中微导管通过狭窄部位时，微导丝头端有往前“窜”的过程（见视频；图6为截图）[考虑为出血的原因]。

图6

3、经微导管送入Transend导丝（0.in×cm）至右侧大脑中动脉M3段，利用交换技术撤出微导管，沿Transend导丝送入Gateway球囊（1.5mm×20mm）至大脑中动脉M1段，准确定位后将球囊缓慢加压至8atm，持续50s，缓慢抽泄球囊并后撤至颈内动脉C6段，造影示大脑中动脉M1远端血流通畅，M1近端残留狭窄，狭窄率越90%（图7）。

图7

4、再次将球囊沿Transend导丝送达右侧大脑中动脉M1段，准确定位后，将球囊缓慢加压至8atm，持续50s，缓慢抽泄球囊，并将球囊撤至颈内动脉C6段，造影显示右侧大脑中动脉血流通畅，M1近端残留狭窄，狭窄率约30%，同时，可见右侧大脑中动脉M3段有造影剂外溢（图8，红箭头为造影剂外溢），立即行Dyna-CT可见颅内高密度影，考虑患者合并颅内出血。

图8

5、经Transend微导丝将Gateway球囊（1.5mm×20mm）送达右侧大脑中动脉M2，缓慢充盈球囊至6atm，维持5min后撤出球囊，再次造影，未见造影剂外溢（图9）。

图9

6、撤出球囊后，经Transend微导丝将Echelon-微导管送达右侧大脑中动脉M2段，撤出Transend微导丝，将synchro微导丝（0.in×cm）头端塑形后，将微导管在微导丝导引下置入右侧大脑中动脉M3段出血近端，撤出微导丝，依次送入ev3QC-2-4-3D、QC-2-4-3D、APB-1.5-4-3D-ES、APB-1.5-4-3D-ES栓塞出血动脉。行脑血管造影，M1血流通畅，M3未见造影剂外溢（图10）。

图10

7、患者术后全麻清醒，感头痛，语音流利，四肢肌力正常。急查头颅CT（图11）。

图11

8、返回病房后患者血压/89mmHg，给予泵入尼莫地平，血压下降不明显，加乌拉地尔泵入，患者血压控制到-/60-80mmHg。术后密切