神经外科手术技术之颈内动脉床突段动脉动脉

李从悠 http://m.39.net/pf/a_4305598.html

神经外科手术技术(一)：颈内动脉床突段动脉动脉瘤夹闭术

背景

19世纪30年代，Dandy和Dott通过结扎颈内动脉(ICA)治疗颈动脉瘤。随后Dandy通过夹闭结扎治疗颅内动脉瘤。目前常用于治疗颈内动脉瘤的翼点入路在年左右被使用，这实质上是用于创伤患者的额颞部骨瓣成形术。Yasargil使翼点入路得到普及，对其在治疗颈内动脉瘤和其他动脉瘤上的经验进行了描述。

分型

目前，ICA床突段动脉瘤包括前外侧型和前内侧型。前内侧动脉瘤又被称为“颈动脉穴”动脉瘤，起源于颈内动脉的腹侧,向腹内侧突出，并可能突人海绵窦。眼动脉动脉瘤起源于眼动脉起始远端，并向背侧或背内侧突出。垂体上动脉瘤分型:床突旁型突向下或下内方，位于前床突下;鞍上型突向内侧或上内方,高于鞍膈。后交通动脉和脉络膜前动脉动脉瘤按其相应血管命名。颈内动脉末端动脉瘤起于ICA,分为大脑前动脉A1段和大脑中动脉MI段的分叉部。

巨大动脉瘤：一篇报道了例巨型动脉瘤的文献显示约53%的巨型动脉瘤起源于ICA(包括颈动脉海绵窦段)。床突上巨型动脉瘤可以出现占位效应，包括颅神经病变(如:颈内动脉眼动脉瘤引起的视神经病变)以及偏瘫。瘤内血栓形成及钙化可能会引起自发性远端血管血栓栓塞,或者栓子播散到载瘤动脉及其分支。这些可能引起短暂性脑缺血发作(TIA)或者严重脑梗死。颈内动脉床突上段巨型动脉瘤也可能出现局灶性癫痫发作和颅内高压,但较罕见。巨型动脉瘤患者的预后比较小的动脉瘤差，破裂和未破裂动脉瘤都是如此。

适应症

有临床症状的床突上段动脉瘤具有治疗指征。对于偶然发现或者无症状动脉瘤是否需要治疗仍有争议,但只要患者的预期寿命足够长，就应考虑干预。治疗必须个体化，包括不治疗、抗血小板治疗或者抗凝治疗、非重建手术(如:通过外科或者介人手段栓塞近端载瘤动脉，不论是否需要搭桥手术)及重建手术（包括开颅动脉瘤夹闭和动脉瘤内栓塞）。

外科技术

主要介绍经额颞蝶入路或者经翼点入路治疗床突上段颈动脉瘤。这种入路的优点在于其易于暴露脑池、颈内动脉和Willis环。对侧翼点入路常用于治疗使视神经向上外侧移位的颈内动脉近端的动脉瘤，因为其能够利用动脉瘤的占位效应。对于采用对侧翼点入路的视交叉下动脉瘤，如果视交叉前置则建议联合大脑纵裂入路,后者有利于视神经管的去顶。

1、体位和切口（图1）

2、手术分离

颅骨切除后则改用M-35钻，并磨除蝶骨小翼,直到与前颅窝底部齐平。对于近端的颈内动脉瘤,眼眶的后1/3需要去顶至蝶骨嵴。可用骨蜡和骨胶原粉止血。骨窗和骨瓣边缘钻孔并放置金属丝,用于术毕骨瓣的复位固定。如果使用钛板和螺钉来固定骨瓣的话，周边的钻孔则可以省略。悬吊硬膜(图2)。

将BuddleHalo牵拉系统安装于头架,并基于蝶骨翼行半圆形的硬脑膜切开。从圆形切开的中点向后垂直切开硬脑膜，以利于暴露大脑外侧裂。用4-0尼龙缝线牵拉硬脑膜，这样就可以置人手术显微镜,并用11号刀片打开外侧裂。循大脑中动脉至颈动脉分又逐步向近端打开。这步操作可以分开额叶和颞叶，释放脑脊液从而最大限度减少脑部的牵拉需要(图3)。

外侧裂打开后，置人自动牵开器以暴露颈内动脉和视神经。在显微镜直视下，确认视神经并切开视神经池以利于脑脊液的进一步释放，有时需要行脑室引流。颈动脉池、外侧裂池、终板以及脚间池都需要打开，这样释放脑脊液很大程度减少了脑的牵拉。颞叶至蝶顶窦的桥静脉必要时可电凝和剪断。在放置瘤夹前，充分显露动脉瘤的显微解剖关系。

颈内动脉近端动脉瘤

对于ICA近端动脉瘤，一般在硬脑膜内磨除前床突。用11号刀在视神经管和前床突上方的硬膜做环形切口，并向上折起。然后用带金刚钻钻头的高速气钻磨除视神经管顶部和床突，把前床突与视神经管分离以暴露ICA床突段。用显微剪去除前面覆盖在床突和视神经管上的硬膜瓣，打开硬膜环和廉状韧带。这样便于移动视神经，暴露眼动脉的起点，并暴露ICA床突段和眼段的交界处（图4）。

尽量尝试让瘤夹的叶片与颈内动脉的方向平行。颈动脉-眼动脉动脉瘤一般最好是使用侧角型瘤夹，瘤夹叶片平行于颈内动脉从近端向远端方向夹闭(图5)。

垂体上动脉动脉瘤最好使用开窗的瘤夹，使颈内动脉从窗中穿过而瘤夹叶片平行于颈内动脉长轴从远端向近端方向夹闭(图6),也可以使用常规的无窗瘤夹从远端向近端方向夹闭。

颈内动脉远端动脉瘤

后交通动脉和脉络膜前动脉动脉瘤通常用轻度侧弯瘤夹夹闭以消除潜在的“狗耳朵”(图7)。对于后交通动脉动脉瘤，在确保颈内动脉近端控制前要避免对颞叶进行处理，因为动脉瘤瘤顶可能与颞叶内侧面粘连。在前后位的DSA上，动脉瘤指向侧方更有可能存在这种情况。在夹闭后交通动脉和脉络膜前动脉动脉瘤时，最为重要的是在起源处分辨出脉络膜前动脉并对其进行保护。如果术前DSA显示大脑后动脉PI段由后循环供血,则必要时可在近端闭塞后交通动脉。

颈内动脉远端动脉瘤可能与内侧和外侧豆纹动脉的分支密切相关。在夹闭以前必须把这些动脉小心移开，避免损伤。敞开外侧裂为观察动脉瘤后方提供了良好的视野，并为垂直于颈内动脉长轴方向放置动脉瘤夹提供了便利(图8)。

关颅

基底池用生理盐水冲洗,然后严密缝合硬膜。骨瓣回复并用钛板和螺丝固定紧。颞肌和筋膜用2-0Vicryl线间断缝合。在帽状腱膜下放置引流管，帽状腱膜用2-0Vicryl线间断缝合。打好头皮钉，覆盖无菌敷料。

术后护理

不复杂的未破裂动脉瘤患者在ICU观察24-48h,而复杂的或者破裂动脉瘤需要在ICU监护更长时间。临床或者DSA显示有血管痉挛的患者需要进行正规的重症监护，包括留置中心静脉管或Swan-Ganz导管监护，血液稀释、高血压、高血容量的“3H"治疗，经颅多普勒检查，必要时行术后选择性脑血管造影。必要时通过脑室造瘘，行颅内压监护。

术后第2d拔除帽状腱膜下引流管。术后抗生素连续使用3次，除非有脑室引流。同时进行正规药物治疗，破裂动脉瘤患者出血后尼莫地平连续使用21d。出院患者,要求在术后10-14d返院拆线。

并发症

1、术中动脉瘤破裂

2、载瘤动脉或分支血管闭塞

3、动脉瘤夹闭不全

4、术后脑积水

5、术后感染

6、术后血管痉挛

7、神经组织牵拉伤

8、术后脑脊液漏

参考资料及图片来源：

1、神经外科手术技术图谱_詹仁雅

2、AtlasofNeurosurgicalTechniquesBrainbyLaligamN.Sekhar(editor),RichardGlennFessler(editor)。

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