偶然发现颅内动脉瘤怎么办

推荐各位朋友读一篇文章：《专家述评：正确看待未破裂颅内动脉瘤》

推荐理由：

随着医学影像技术的发展及普及，有些朋友偶然间发现自己患有或疑患颅内动脉瘤，毫无准备、毫无症状，随之而来的却是压力山大、无所适从。

这篇文章从未破裂动脉瘤的流行病学、干预患者的选择、治疗方法及选择、临床实践经验等几个方面进行了说明，是专家写给医学界同行看的，但总体来说文章本身并不太深，一般大众可以进行阅读拓展，对于那些偶然发现的颅内动脉瘤的朋友来说也具有一定的指导意义。

图谱君简单总结了几条，希望方便公众的理解：

一：对于偶然发现有未破裂颅内动脉瘤的朋友的建议：

随着影像学的发展和人们对体检重视度的增加，越来越多的未破裂颅内动脉瘤(UIA)被发现，发病率还是比较高的，3%左右，所以要正确看待，万勿焦虑，以致于影响生活质量；

医院请专科医生评价自己的风险程度，决定后续应对策略。在文章内有详述，总结下来破裂的危险因素包括：位置位于后循环、后交通和前交通动脉；形态不规则伴子囊者；多发动脉瘤；过度饮酒会导致动脉瘤进展；长期服用抗血小板或抗凝药；影像学上动脉瘤直径和形态发生了动态的改变；

无家族遗传史、无遗传性疾病史，动脉瘤形态规则无子囊，位于前循环，直径4mm的动脉瘤不处理，只需要影像学定期随访。

对于直径3mm低破裂风险的UIA患者不治疗和不专门随访可能是对改善生活质量的最优选；

对于有破裂风险的患者，采用积极的影像学随访监测动脉瘤生长或预防性治疗可能更为合适；

如何随访？初次发现动脉瘤后6-12个月进行首次影像学随访，在证实影像学稳定后可每年或每2年随访。

戒烟、检测并控制血压（例如避免情绪激动）、养成良好排便习惯。

二：符合如下情况：一级亲属中有动脉瘤病史、动脉瘤性SAH史和动脉瘤发病高风险相关疾病者，年龄30岁，有吸烟史。可以主动进行无创影像学筛查。

话不多说，请阅读原文

专家述评：正确看待未破裂颅内动脉瘤

中华老年心脑血管神经病学俱乐部-12-31

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随着检查手段如磁共振血管成像、CT血管成像等仪器设备以及检测技术越来越先进，并且随着生活水平的提高使人们逐渐开始注重定期体检，越来越多的未破裂颅内动脉瘤（unrupturedintracranialaneurysms,UIA）被检出。UIA是治疗还是不治疗，什么样的UIA需要治疗和观察？这是目前神经介入医师在临床工作中经常遇到的问题。

颅内动脉瘤是颅内动脉由于先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性等因素在血流动力学负荷和其他因素作用下，动脉壁逐渐形成的异常突起。在普通人群中发现颅内动脉瘤是较为常见的，在全球，50岁左右的成年人群中患病率约为3.2%，亚洲人群的患病率为2.5%-3.0%，大多数颅内动脉瘤永远不会破裂，其中仅有0.25%或1/（-）会发生破裂，导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）。

有研究结果显示，UIA回顾性尸体解剖研究的检出率为0.4%，前瞻性尸体解剖研究的检出率为3.6%。据国际UIA研究（ISUIA）结果报道，例手术患者在随访4.1年的平均观察期内有49个破裂。同样，日本的一项大样本研究——未破裂脑动脉瘤研究（UCAS）表明，在3.5年的平均观察期以及例?年随访期内，仅有个动脉瘤出现破裂。最近的一项汇总分析纳入19项研究的例患者和个UIA，平均随访时间5年、5-10年和10年动脉瘤破裂率分别为1.2%/年、0.6%/年和1.3%/年。

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动脉瘤的发生与哪些因素有关呢？

流行病学调查显示，女性比男性更容易患病，发病高峰年龄在40-60岁，30岁以后随着年龄增长患病率升高。多种遗传疾病与动脉瘤发生可能相关，像常染色体显性遗传性多囊肾病患者的患病风险比正常人高3-14倍，但这些疾病相关的颅内动脉瘤患者在临床工作中并不多见。家族遗传史也是因素之一，颅内动脉瘤的遗传模式尚不清楚，常染色体显性遗传可能是最常见的遗传方式，在家族性和散发性颅内动脉瘤病例中发现与染色体1p34.3-36.13、7q11、19q13.3和Xp22有关，全基因组研究以CDKN2BAS和SOX17基因的证据最强。吸烟和高血压患者的颅内动脉瘤发病率大幅增高。过度饮酒可能也是动脉瘤发展的一个危险因素。合并某些血管畸形疾病会增加动脉瘤的患病风险。儿童患病经常是与其他疾病或遗传风险相关。口服避孕药以及绝经后雌激素水平降低或雌激素替代治疗是否会导致动脉瘤尚无定论。动脉瘤的发病率在地域和种族中存在差异，研究显示，日本或芬兰种族患病率高，美国与其他国家的患病率相近，目前尚没有以种族或民族分层的相关数据。15%-30%的患者被发现存在2个或多个颅内动脉瘤，多在女性、吸烟、高血压、脑血管病家族史以及绝经后激素替代治疗的SAH患者中发生。但是由于多种不确定因素的存在，颅内动脉瘤一旦发生破裂有高达26%-51%致死率，首次破裂出血病死率达35%，再次破裂出血病死率高达60%-80%（24h内再出血的发生率为4.0%-13.6%），有10%-15%的患者在动脉医院就诊就发生猝死，幸存者亦多遗留残疾。

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什么样的UIA患者需要进行干预？

目前，对于破裂动脉瘤的治疗意见比较统一，应积极治疗，但对于UIA的治疗一直存在争议，尚未达成共识。

（1）目前对症状性UIA应积极治疗已达成共识。由于大多数颅内动脉瘤患者缺乏特异的临床症状或体征，少数患者在头痛或眼睑下垂症状出现时发现，经常是在体检中偶然发现，有研究结果显示，10%-43%的颅内动脉瘤患者在发生SAH前会出现前哨头痛，有前哨头痛出现的患者，在近期发生SAH风险增加了10倍，这些症状会在动脉瘤性SAH发生前2-8周出现，只要患者出现与动脉瘤相关的神经系统体征和临床症状，不论动脉瘤的大小都应该积极治疗，这些症状体征的出现提示动脉瘤可能在进行性增大或出现少量渗血，发生破裂的可能性增加。

（2）多项研究结果显示，颅内动脉瘤瘤体大小与破裂出血风险呈正相关。ISUIA和UCAS的两项研究，是迄今为止设计最为严谨的两个大样本研究，ISUIA第2阶段是一项前瞻性自然史研究，纳入北美和欧洲的例患者个UIA，平均随访4.1年，直径7mm，没有动脉瘤性SAH病史的患者，动脉瘤的年破裂风险为1%，既往有动脉瘤性SAH病史的患者，动脉瘤年破裂风险增加至4%，对于直径7mm的动脉瘤，破裂的风险明显增加（7-12mm、13-24mm以及25mm的动脉瘤年破裂率为1.2%、3.1%和8.6%）。大样本的前瞻性日本UCAS研究共纳入例患者，随访1.7年，动脉瘤的破裂率为0.95%/年，颅内动脉瘤破裂风险因动脉瘤大小而存在很大差异，直径3-4mm、5-6mm、7-9mm、10-24mm和25mm的动脉瘤年破裂率分别为0.36%、0.50%、1.69%、4.37%和33.40%。

（3）对于5mm动脉瘤的治疗要综合多种因素分析，动脉瘤的位置和形态是最主要考虑的因素，研究显示，动脉瘤位于后循环、后交通或前交通动脉发生破裂出血风险高，颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂风险很低，即使发生破裂也不会引起严重的动脉瘤性SAH，形态不规则或是伴有子囊的动脉瘤发生破裂出血的风险是不伴子囊的1.63倍。颅内多发动脉瘤的破裂风险明显高于单发动脉瘤，应积极给予治疗。颅内镜像动脉瘤的发病率为3%，对于发生动脉瘤破裂出血或有症状的UIA，应一期治疗全部动脉瘤，但是如果患者病情较重可先处理责任动脉瘤，二期再处理对侧动脉瘤，不能判断责任动脉瘤时则处理全部动脉瘤。家族性动脉瘤患者有更高的破裂风险，对存在动脉瘤家族史的UIA患者进行治疗是合理的。既往有动脉瘤性SAH病史可视为其他小型UIA继发出血的独立危险因素。因为一些原因需要长期服用抗血小板或抗凝药物的颅内动脉瘤患者，多数专家建议此类患者可以积极处理。对于在随访的UIA患者，如果影像学上动脉瘤直径和形态发生了动态改变，应积极处理。还有一些患者及家属自身存在很严重的焦虑和抑郁情绪，导致严重影响生活质量，坚持要求手术治疗以缓解心理压力的患者，也可以倾向采取干预措施。

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动脉瘤如何治疗？

颅内动脉瘤的治疗方法主要是开颅夹闭治疗和血管内介入治疗两种方式，随着外科显微手术、血管介入治疗技术和材料的进步，两种技术相互补充，现在可以更无死角的治疗颅内动脉瘤。之前的大脑中动脉动脉瘤多以外科手术夹闭为主，但随着弹簧圈栓塞辅助技术和支架辅助技术的进步，在经验丰富的介入中心治疗可以得到和手术夹闭同样的效果。目前介入治疗后循环动脉瘤已得到广泛认可，所以，在临床工作中决定患者适合哪种治疗方法需要外科和介入医师综合考虑多种因素。国际SAH动脉瘤试验（ISAT）研究选择了42个神经外科中心的例动脉瘤性SAH患者，随机抽取例患者对比开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法，所有患者均由外科和介入医师评估两种治疗方法都可行，结论是介入组在致死致残率、对于癫痫和严重认知功能下降等并发症的发生风险低于开颅夹闭组，但围术期出血率高于开颅夹闭组。该研究是目前惟一比较开颅夹闭和血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验，自结果发布以来，越来越多的临床医师在两种方法中选择血管内介入方法治疗颅内动脉瘤。自从年，美国食品与药物管理局批准Guglielmi可解脱弹簧圈用于治疗脑动脉瘤，在之后的20年里，各种不同改良版本的动脉瘤栓塞弹簧圈在世界范围内被越来越多的用于颅内动脉瘤的治疗，使血管内动脉瘤填塞术成为很多医疗中心的首选治疗方法。随着辅助技术如球囊重构和支架辅助栓塞这些技术的发展，能治疗的动脉瘤类型在增加，也使动脉瘤填塞密度更高，术后并发症减少。颅内动脉瘤介入治疗根据是否保留载瘤动脉分为重建性治疗和非重建性治疗两大类。非重建性治疗主要包括动脉瘤体和载瘤动脉的原位闭塞术以及近端载瘤动脉闭塞术，但非重建性治疗仅作为部分难治性动脉瘤如假性动脉瘤、末梢动脉瘤和夹层动脉瘤治疗时的可选方法。重建性治疗技术包括单纯弹簧圈填塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等。单纯弹簧圈填塞方法是惟一经ISAT研究证实安全性和有效性的介入治疗方法，但单纯弹簧圈填塞治疗宽颈动脉瘤后复发率较高，所以目前主要为窄颈动脉瘤的首选治疗方法。颅内宽颈动脉瘤在早期治疗方法中是不建议应用介入治疗的，随着临床医师在治疗中经验的增加以及各种新型介入材料的出现，根据不同的颅内宽颈动脉瘤可以选择采用多种不同方式治疗，如微导管（丝）辅助技术、多微导管辅助技术、球囊辅助技术和支架辅助技术，各种技术又可互相为辅助。有研究证明，颅内宽颈动脉瘤治疗中支架的使用可以提高治疗效果，降低复发率。但目前尚无远期效果和并发症的研究。

颅内动脉瘤介入治疗较开颅夹闭手术的复发率要高，可能与瘤体的大小、即刻栓塞程度以及动脉瘤的位置相关。多项研究显示，介入治疗颅内动脉瘤时应以即刻致密栓塞动脉瘤为目标，即刻致密程度可以降低动脉瘤术后的复发率以及破裂动脉瘤术后再出血率，并且修饰弹簧圈在术中的应用对比裸圈可提高动脉瘤的即刻闭塞率。Kang等将动脉瘤的复发分为大复发（动脉瘤体显影和弹簧圈压缩）和小复发（动脉瘤颈的少量复发），对于小复发的患者可以进行3-6个月的随访，而出现大复发的患者必须立即进行再治疗，对复发的患者而言，再次介入治疗风险相对低于首次治疗。对于颅内大型和巨大动脉瘤、梭形动脉瘤等，传统栓塞技术即刻致密栓塞率低，复发率高，美国和欧洲首先推出了血流导向技术Pipeline和Silk，目前我国自主研发的Tubridge也已进入临床应用。多项研究均表明血流导向技术在难治性动脉瘤的治疗上疗效显著，但之前的荟萃分析显示，血流导向技术可能在术后出现多种并发症，如治疗后出现的自发性脑实质内出血，目前原因尚不清楚。

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我们的经验

（1）随着影像学的发展和人们对体检重视度的增加，越来越多的UIA被发现，我们对于无家族遗传史、无遗传性疾病史，动脉瘤形态规则无子瘤，位于前循环，直径4mm的动脉瘤不处理，只需要影像学定期随访。Malhotra等对个UIA进行了回顾性研究，对于直径3mm低破裂风险的UIA患者不治疗和不专门随访可能是对改善生活质量的最优选择；对于有破裂风险的患者，采用积极的影像学随访监测动脉瘤生长或预防性治疗可能更为合适。

（2）我们将科室近来多例颅内动脉瘤经弹簧圈填塞治疗的患者进行了回顾分析，发现在填塞动脉瘤时应尽量致密填塞，但是并不过分追求完全致密填塞，很多小动脉瘤以及支架辅助栓塞的IIIa级动脉瘤在之后的随访转为I级，应该以不增加手术中动脉瘤破裂的风险和术后的并发症发生为优先考虑。

（3）对已患有UIA不需治疗的患者，向其和家属告知动脉瘤的发生并不可怕，使其正确看待颅内动脉瘤的破裂风险，减少患者对疾病的焦虑抑郁情绪，对提高患者生活质量有重要的作用。对于随访的UIA患者我们一般建议初次发现动脉瘤后6-12个月进行首次影像学随访，在证实影像学稳定后可每年或每2年随访。由于戒烟是可控的动脉瘤发生危险因素，所以向吸烟的患者告知戒烟的重要性。高血压可在颅内动脉瘤的增大和破裂中发挥作用，所以，UIA的患者应监测并治疗高血压，保持良好的排便习惯。对于一级亲属中有动脉瘤病史、动脉瘤性SAH史和动脉瘤发病高风险相关疾病者，年龄30岁，有吸烟史的家属，进行无创影像学筛查是合理的。

中华老年心脑血管病杂志年6月第21卷第6期

作者：王君侯磊（医院第一医学中心神经内科）

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