西北专栏丁锦辉肾动脉瘤的腔内治疗体会
2021-4-3 来源：不详 浏览次数：次哪里看白癜风的医院好 https://m-mip.39.net/nk/mipso_6983144.html
肾动脉瘤（RAAs）在一般人群中的发病率约为0.1%，随着腹部成像的广泛提供和使用，其检出率大大提高，血管造影和CT报告发病率在0.3%~2.5%之间。常发年龄为60岁左右，女性更易患病，可能是由于相关的纤维肌发育不良的高发病率，多发单发（右侧多见，约占60%~70%）。该病通常无明显临床症状，大多数通过体检发现。近年来，随着血管腔内治疗的发展，RAAs的治疗也逐渐呈腔内微创化。年10月12日，在乌鲁木齐召开的新疆医学会普外科学专业委员会第十一届学术年会上，来医院血管外科的丁锦辉教授就肾动脉瘤腔内治疗的体会作了精彩的演讲。
RAAs临床表现RAAs是肾动脉壁局部薄弱后形成的永久性异常扩张。其相关影响因素包括遗传结缔组织病（如肌纤维发育不良、Marfan综合征、血管炎等）、动脉粥样硬化、创伤、遗传因素、梅毒感染等。RAAs有多种类型，Rundback提出将其分为3种类型，Ⅰ型是起源于肾动脉或其分支的囊状动脉瘤、Ⅱ型是肾动脉主干的梭型动脉瘤、Ⅲ型是肾实质内型动脉瘤。RAAs是一种少见的内脏动脉瘤样疾病，病情隐匿，多无明显临床表现，常在患者体检时被发现。研究显示约75%的患者伴有高血压，还可表现为肾功能减退、血尿、肾盂积水、腰痛、腹痛等。继发于急性破裂的危及生命的腹腔内出血，其总体破裂发生率3%，破裂死亡率约为10%。在伴有高血压的非钙化动脉瘤患者及妊娠期妇女，破裂的风险很高（20%），尤其在妊娠晚期。
RAAs手术治疗
RAAs修复的手术指征目前尚存在争论，一般认为以下情况需要手术治疗：动脉瘤破裂；肾动脉直径为1~1.5cm合并以下任何一种情况：高血压、女性、远端栓塞或肾功能恶化、动脉瘤引起的局部腰痛或血尿；肾动脉瘤直径2cm。RAAs手术治疗的手段包括腔内治疗、外科手术。治疗方法的选择主要取决于有无临床症状及表现形式、破裂的相对风险、病变的解剖位置和大小等因素。腔内治疗
腔内治疗的方法包括弹簧圈栓塞术、肾动脉分支栓塞术以及经皮支架植入术。其中弹簧圈栓塞术是腔内介入治疗RAAs的常用方法，不适合复杂的肾动脉瘤，可因弹簧圈脱出肾动脉瘤导致远端肾梗死；肾动脉分支栓塞术适合于瘤体位于肾脏一级的肾内动脉瘤；经皮支架植入术主要适合于Ⅰ型和部分Ⅱ型RAAs。
腔内治疗因无需对肾脏及其周围组织进行游离，避开了肾动脉周围复杂的解剖关系，具有特殊微创性、手术并发症较少等特点，越来越受到临床医师的青睐。腔内治疗术后可能会出现栓塞后综合征、动脉血栓形成或栓塞、肾血管网造成直接损伤、异位栓塞等并发症。腔内介入治疗的并发症发生率为3%~5%，低于外科手术（30%）。
外科手术外科手术包括开放手术和腹腔镜手术。外科手术治疗RAAs效果确切，术后肾功能损害小、再发率较低，且大部分患者血压能够得到有效控制。目前，外科手术采取的手术策略主要分为肾动脉修复和肾组织切除，其中肾动脉修复包括肾动脉原位修补、体外修补和自体肾移植、血管替代。
目前认为，Ⅰ型RAAs可选择腔内介入和外科手术；Ⅱ型RAAs建议选择外科手术治疗；Ⅲ型RAAs最佳治疗方案是肾动脉分支超选栓塞。
既往研究
Brownstein等分析了例患者的例RAAs结果，平均年龄69岁（35~岁），其中女性例；单发例（右侧例）；64例患者合并其他部位动脉瘤。手术修复5例，手术方式包括弹簧圈栓塞4例和开放手术1例，术后无肾功能改变，无其他并发症；其余患者不作处理，平均随访个月，其中18例RAAs大于2cm，无一例破裂；多变量回归分析显示，女性、吸烟史、左侧RAAs和主肾动脉位置与生长呈负相关，而高血压史与生长率呈正相关。Buck等比较了年~年开放手术组和血管腔内修复组共例RAAs患者的基线特征和临床结果：其中开放手术组例，血管腔内修复组例，接受血管腔内修复的患者更有可能合并冠状动脉疾病史（18%vs.11%，p0.）、心肌梗死（5.2%vs.1.8%，p0.）和肾功能衰减（7.7%vs.3.3%，p0.）；治疗结果显示血管腔内修复组的住院死亡率为1.8%，开放手术组为0.9%（p0.），肾切除组为5.4%（p0.），血管腔内修复组较高的死亡率可能归因于合并基础疾病的患者更多选择了腔内手术；开放修复组的并发症发生率为12.4%，血管腔内修复组为10.5%（p0.），包括更多的心脏并发症（2.2%vs.0.6%，p0.）、周围血管并发症（0.6%vs.0.0%，p0.）。病例分享病例1（女性，58岁）主诉：体检发现左肾动脉瘤9个月
既往史：高血压3级
术前CT：左肾动脉瘤样扩张
手术策略：穿刺后超选入肾动脉瘤，并行弹簧圈栓塞术
术后随访：术后3个月复查CTA，瘤体消失
病例2（男性，73岁）主诉：体检发现右肾动脉瘤2个月
既往史：高血压2级、冠状动脉粥样硬化性心脏病
术前CT：右肾动脉瘤样扩张
手术策略：造影显示肾动脉瘤，右肾动脉二级分叉处瘤样扩张；首先使用LVIS支架重建分支动脉至肾动脉主干通道，再经裸支架弹簧圈栓塞动脉瘤
术后随访：术后3个月复查CTA，瘤体消失
病例3（女性，52岁）主诉：体检发现右肾动脉瘤并动静脉瘘1年
术前CT：右肾动脉瘤样扩张，合并动静脉瘘
手术策略：使用弹簧圈栓塞肾动脉瘤
术后随访：术后3个月复查CTA，瘤体消失，动静脉瘘消失
总结RAAs是一种少见的内脏动脉瘤样疾病，病情隐匿，多无明显临床表现。与开放手术比较，腔内治疗RAAs更安全，并发症更少，但需根据患者的具体情况，选择合适的治疗方法。术后抗栓治疗，抗血小板和抗凝的合理调配。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇