外周影像评估胸主动脉支架植入

胸主动脉支架植入的影像评估

胸主动脉覆膜支架植入是外科手术以外治疗降主动脉瘤、溃疡、瘘的另一种方法，也用于治疗细菌性动脉瘤、创伤性主动脉破裂、主动脉夹层等。治疗前需经过严格的影像学检查筛选。对于较长的动脉粥样硬化性动脉瘤、靠近主动脉分支血管的病变、以及主动脉夹层，支架植入可能存在浅在的技术上的风险，在少数人可能发生诸如内漏、支架移位或放置不当、主动脉穿孔及血管创伤等恶性事件。尽管如此，同外科手术相比，在短期发病率和死亡率方面，支架植入是安全、微创以及有效的治疗方法，对于外科手术禁忌的患者是最佳的选择。

绪言： 　　严格的血管成像是筛选合格的适合进行血管内支架治疗的患得的重要手段。对于交叉扭曲的血管以及支架的精确定位需要有经验的血管专家及熟练的血管内治疗技术，影像随访及发生恶性并发症时的处理也需要丰富的血管知识以及介入放射技术。介入放射专家是实施这一技术的理想的人选。另外，介入放射医师也应该知晓可能的并发症以便积极预防并进行治疗。

适应证： 　　支架植入的适应证总的来说和外科手术相似。外科手术的禁忌证常常与患者的一般情况差有关，但血管内介入的禁忌症常常考虑的血管解剖方面的因素。内支架植入适应证要求以下方面：1、足够的血管通路（髂动脉直径足够大、无严重的腹主动脉扭曲）；2、主动脉病变没有过度的扭曲，病变颈部在髂动脉以上延伸要超过15mm，远端距左锁骨下动脉要大于5mm，没有附壁血栓和扩张。 　　对于有良好的外科手术适应证者，究竟选择手术还是内支架还存在争论，因为支架植入的长期效果尚待研究，对于存在外科手术禁忌或并非手术最佳适应证者，支架植入乃最佳选择方法。

设备： 　　多种内支架已经广泛投入商业应用，但无一家经美国FDA批准用于胸主动脉。所有内支架都有一个金属的骨架和被覆的膜（多聚四氟乙烯或聚脂），大多数都有近端或远端未覆膜部分，目的是为了使支架更好地锚定在主动脉壁上，有的在支架外还有一些金属羽支(barbs)，目的一样。胸主动脉支架均为自展式，封装在鞘内，设备不同，具体的放置方法有所差异，但总的来说都是固定支架而往回拉外鞘。绝大多数商用支架在放置中或放置后无显著的缩短。a.美敦力Talent支架，中间为镍钛记忆合金骨架，聚脂膜，近端裸区，无羽支；b.COOK公司Zenith支架，不锈钢骨架，膜在外，无近端裸区，同时可见羽支（c）。

影像学及其测量： 　　多排CT用来评估病变血管与主动脉分支之间的解剖关系，同时也用来测量髂股动脉的直径及其血管通路情况。多排CT能够实现从头臂血管到股总动脉单次屏气不超过20s即可完成扫描。当怀疑有低灌注状态（夹层或内漏）或肾功能衰竭时，可行MR检查，检查策略包括心电门控SE序列T1WI轴位和矢状位检查，增强三维梯度回波血管成像。带有校准导管的DSA检查对于测量锚定区（病变近端和远端的主动脉段，此处是支架肢固定之处）是必要的，缺乏三维影像检查手段时，DSA也用来测量病变的长度。A、多平面曲面重建用来精确测量主动脉及髂动脉直径；B、容积再现成像清楚显示主动脉迂曲、内膜片延伸、内膜夹层和左锁骨下动脉的关系（箭头）C、D、容积再现显示髂动脉迂曲。

支架直径取决于CT和MR的检查结果。一般来说要选择大于10-15%的过大支架以利于良好的固定和支架与主动脉壁的并置。理想情况下，覆膜支架（除外未覆膜的裸区）应覆盖病变部位并每侧延伸到正常主动脉至少37.5px。在可能的情况下尽可能多地覆盖近端或远端主动脉以预防迟发的支架移位以及由于病变进展而引起的内漏。治疗主动脉夹层时所用支架相对较短，因为其目的只是简单地闭掉撕裂内膜的入口。

支架植入： 　　全麻，血管造影室或手术室进行。选择相对扭曲较轻、腔较大一侧的髂动脉作为血管通路。股动脉切开，沿px超硬导丝送入支架输送系统。动脉切开前经静脉注入肝素u。主动脉扭曲可能妨碍支架的送入，此时可能需要右臂和右股动脉同时用超硬导丝穿过以保持张力以利于输送鞘通过。用解剖标志定位病变部位以展开支架。为防止支架移位，应使用硝普钠使收缩压降到90mmHg以下。支架展开后可用球囊扩张支架以及支架的两端以使支架更好地贴壁。 　　当病变血管与左锁骨下动脉之间的正常血管段长度小于15mm时，为保证足够的近端锚定长度，支架可能跨越左锁骨下动脉的起始处，此时，术前应行左颈总动脉-锁骨下动脉搭桥术，尽管有作者报道左锁骨下动脉入口闭塞不产生严重症状。如果不准备行搭桥术，在择期手术的病人，术前就评估颈动脉及对侧椎动脉的血流灌注情况。A、DSA显示降主动脉瘤距左锁骨下动脉开口小于15mm；B、左颈总动脉-椎动脉搭桥术示意图；C、DSA图示支架定位覆盖左锁骨下动脉开口；D、支架植入后DSA显示动脉瘤闭塞。

随访： 　　支架植入后可能出现植入后综合征，包括低热、背痛、轻度白细胞增高、C反应蛋白升高，多为自限性，毋须特殊治疗，一周内消失。在出院时以及支架植入后3、6、12个月时分别行增强CT检查，以后每年检查一次，同样的时间间隔行胸片检查以评定支架的金属衰退情况。

潜在的技术风险状况：1、动脉粥样硬化性动脉瘤： 　　常发生在年龄较大的患者， 　　外科手术首选，但当同时具有其它危及生命的病变时，为争取时间，动脉内支架植入相对于标准的外科手术更为理想。慢性创伤性动脉瘤常常在外伤后几年发生，治疗方法存在争论，特别是在年轻的病人。对老年人无症状者，往往不愿接受大的手术治疗，内支架植入是不错的选择。因本病多发生在年轻并患有主动脉缩窄的患者，所以要选择相对柔软的支架，大多数患者在支架治疗后一年动脉瘤后缩小。A、外伤后假性动脉瘤靠近左锁骨下动脉（箭）；B、Talent支架，带有缺口（箭头）以防止闭塞左锁骨下动脉开口；C、随访示动脉瘤闭塞、左锁骨下动脉开放。

3、动脉瘤伴有气管支气管压迫： 　　发生在大的动脉瘤，可能同时压迫食管和左侧肺动脉。这方面经验较少，直到术后数月动脉瘤缩小可能轻微或无变化，适用于外科手术禁忌，无先前的气管支气管支架植入并无呼吸系统症状，支气管压迫不完全，无肺不张或肺炎的证据时。A、创伤后假性动脉瘤（箭）压迫左侧支气管（箭头）；B、支架植入后4年动脉瘤缩小，无支气管压迫。

4、主动脉支气管和主动脉食管瘘： 　　少见，但常常是致命的。支架植入可能是不错的选择。有报道支架植入后纵隔炎，但内支架植入较手术修补发生移植物感染的危险要小，因为移植物与纵隔之间有主动脉壁相隔。A、多排CT矢状重建示降主动脉动脉粥样硬化性动脉瘤；B、动脉瘤（箭）压迫食管（箭头）；C、支架植入后DSA示动脉瘤完全隔绝，该患者呕血消失。

5、医源性动脉瘤： 　　多继发于外科手术，常常是主动脉缩窄手术修补后的晚期并发症。假性动脉瘤常常发生在体外循环套管插入部或修补片的接缝处。这种情况下行内支架植入术常常是很激动人心的，因为1）再次手术常常比第一次手术更加困难也更加危险；2）动脉瘤颈一般来说窄而小，同时近端及远端的锚定区则无病变。A、胸腹主动脉瘤修补术后1年，多排CT冠状重建显示在体外循环插入处大的动脉瘤（箭头）伴有瘘（箭）；B、支架植入后9个月重建，瘘口闭塞。

A、胸主动脉缩窄外科修补术后30年，DSA示假性动脉瘤；B、内支架植入后6年，多排CT冠状面重建示动脉瘤闭塞。

6、细菌性动脉瘤：细菌性动脉瘤如未行手术治疗常常逐渐进展直至破裂。普通外科手术包括原位置入移植物或结扎主动脉、切除动脉瘤并建立旁路。第一种方法为单一的手术治疗，但隐藏了移植物感染的高危险性，第二种方法虽无移植物感染之虞，但需同时行两项大的手术，并存在感染性的主动脉残端破裂的危险。尽管内支架植入同样存在内支架感染的危险，但有报道显示对因缺乏良好的手术适应症而不愿手术的患者，内支架植入预后良好。内支架植入能节省时间，改善术前状况，在有些患者甚至成为最终的确定性治疗。A、DSA示胸腹主动脉假性动脉瘤；B、内支架术后DSA示动脉瘤隔离；C、术后1年多排CT冠状重建示动脉瘤闭塞，无感染迹象。

7、主动脉夹层：StanfordB型动脉夹层，除非发生下列并发症，则需治疗：1、破裂、2、动脉瘤形成；3、持续性疼痛；4、顽固性高血压；5、器官缺血。慢性B型夹层外科手术的死亡率为15%而急性者则接近40%，内支架治疗能够有效缓解由于动态累及主动脉分支而引起的器官缺血，但对于静态的血管阻塞则疗效欠佳。 　　撕裂入口在支架植入后常常能自然闭塞，应避免在靠近假腔处额外进行球囊扩张，因其可能导致裂口扩大、动脉管壁变弱。支架植入后可能还需进行主动脉开窗或主动脉分支支架植入。术后必须谨慎随访，因为夹层可能未闭塞或继发动脉瘤。另外对B型夹层在支架植入后可能发生夹层逆行扩展到升主动脉。　下图：主动脉夹层血管受累的两种主要形式：静态血管阻塞与真假腔之间的血流分布无关，发生在夹层的内膜片直接延伸至主动脉分支内时（箭）；动态血管阻塞与真假腔之间的血流动力学分布有关，发生在当内膜片从主动脉分支起始处脱垂（箭头）或在起始处真腔塌陷。

A、StanfordB型夹层伴假腔动脉瘤（箭）；B、支架植入后DSA示假腔隔绝；C、D、术前（C）及术后1年（D）CT示假腔缩小，真腔扩大。

不良并发症： 　　除植入后综合征外，早期并发症包括主动脉及髂动脉创伤、支架放置不当、肾功能衰竭、心肌梗塞、呼吸衰竭、动脉栓塞、截瘫以及中风。尽管没有严格的随机对照，但截瘫的发生率比外科手术似乎要低。迟发的并发症包括内漏、支架移位、感染、支架折断或侵蚀、主动脉破裂。

1、内漏： 　　Ⅰ型内漏是由于支架近端或远端没有完全封闭所致。为最常见的内漏类型，易导致主动脉破裂。常发生在下列情况：1、锚定区短、不规则或溃疡形成；2、支架直径选择不当，小于应选直径；3、支架放置处瘤颈成角或主动脉弓狭窄、与主动脉曲线不一致。Ⅱ型内漏发生在动脉瘤与主动脉之间存在永存的侧支循环，不通过支架。这种内漏较少见，且在胸主动脉较腹主动脉更少。Ⅲ型内漏发生在内支架膜本身的缺损处或由内支架组件分离所致。此型内漏常导致支架分离，更常发生在使用多个支架而重叠部较短时。多数Ⅰ型或Ⅲ型内漏采用置入更长的支架来进行治疗。

2、主动脉穿孔：可能发生在支架放置过程中，出现血肿或血胸，首选的治疗是用覆膜支架迅速覆盖穿孔处。也可以发生在支架植入后，由于主动脉壁被支架杆侵蚀所致。A、支架植入前，DSA示慢性创伤性假性动脉瘤；B、近端裸支架从主动脉壁穿出，尽管无明显症状。

A、DSA示降主动脉大的穿透性溃疡；B、内支架术后溃疡覆盖；C、4年后，DSA示1型内漏，动脉瘤扩大，支架移位进入动脉瘤（箭）；D、放入更长的支架后，动脉瘤闭塞。

3、髂动脉损伤： 　　当支架强行通过细小而扭曲的髂动脉时容易发生。

4、支架移位：

　　发生在：1、支架展开或球囊扩张支架时血压过高；2、支架放置处横过成角的动脉段，可能导致输送鞘扭曲。预防支架移位可选用更柔软的支架或在血管成角时选择更长的支架。由于支架移位而导致病变部位未能完全覆盖时，应再放一枚支架以充分覆盖病变血管。

结论： 　　覆膜支架植入是安全、微创、有效的治疗胸主动脉瘤、瘘、以及B型夹层并发症的有效方法。

文章转载处：丁香园影像时间

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