高强度聚焦超声消融联合手术治疗腹部实体

恶性实体肿瘤治疗的基本原则

局部治疗方式：比起单纯依靠手术切除要更注重综合的治疗。传统局部治疗方式为首选手术切除，无法切除的再选择其它方式，我们科现局部治疗原则是多手段结合，同时评估，手术为主，术前消融。

肿瘤外科技术的发展趋势：微创化

巨创：以现代解剖学为基础的解剖型外科

限创：以现代生物学为基础的功能保护性外科

微创：以腔镜/介入技术为代表的微创外科

无创：以海扶技术为代表的非侵入性外科

HIFU治疗原理：声学焦域－生物学焦域

利用超声波具有良好的组织穿透性和可聚焦性等物理特性，将治疗头发射的无数束低能量超声波准确聚焦于体内靶组织，焦点能量得到千万倍放大，在肿瘤内产生瞬态高温，杀死靶区内的肿瘤细胞。

治疗原理点－线－面－体

体外治疗头的移动带动焦点在病灶内移动，从而由点到线，由线到面，由面到体杀灭整个肿瘤组织，达到不开刀、不出血消融实体肿瘤的目的。

HIFU技术属于外科技术？

精确性：焦点数毫米，精确到细胞层次。

可控性：实时监控，适形消融，对部分肿瘤存在超范围消融可能。

选择性：对较大血管无损毁。

有效性：声强高，毁损靶区明确。

带来问题：剂量学存在争议，对通道同样存在损伤。

医院成立了国内首家超声波肿瘤外科中心，中心将聚焦超声无创消融技术与传统外科手术操作技术相结合。从年7月开始到年6月完成大小手术例。病例组成为31%子宫肌瘤，27%肝脏肿瘤，19%胰腺肿瘤，4%腹腔肿瘤，13%乳腺肿瘤，腹膜后肿瘤与体表肿瘤各占3%。

首先介绍一下HIFU设备的组成

系统组成

治疗与运动；中央控制与定位；超声功率电源；脱气水处理

主要参数

治疗频率：0.8MHz、1.6MHz

焦域声强：-W/cm2

实测焦点：3mm×3mm×8mm

治疗深度：10-mm

采用超声定位，治疗介质为脱气水，单元发射时间(t1)一般在0.1-0.2S。占空时间(t2)t2：tl≈1：1-2：1。治疗前后随访检查采用超声和螺旋CT

HIFU治疗过程

?制定治疗计划：确定治疗体位、治疗靶区，选用超声频率、辐照声强和辐照持续时间。根据实时监测情况，调整治疗计划

?建立入射通道：避开阻碍声波的骨骼、疤痕、异物、钙化组织及气体等。措施：无术前切除肋骨病例，人工胸水或改变超声的入射通道、降低超声波能量。23例建立人工胸水。

?肿瘤消融治疗：选用的“切除”方式，先从病变深部开始，逐渐向浅部扩展。15例同时行RF、PEI。

?治疗次数：30位患者治疗次数超过1次，其中子宫肌瘤残留5人次，恶性肿瘤复发再次治疗12人次，巨大占位多次治疗7例，硬纤维瘤反复治疗6人次.

疗效评价方法

?临床表现：症状和/局部功能变化

?生活质量评分：按Karnofsky(KPS)评分

?疼痛缓解：采用VAS疼痛评分法进行评分

?影像学变化：CT-A、CT、MR、B超、PET－CT。预期根治性治疗选用MR平扫＋增强＋PET－CT。

?目标病灶的评价。

?CR：所有目标病灶消失。

?PR：基线病灶长径总和缩小330%。

?SD：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。

?PD：基线病灶长径总和增加320%或出现新病灶。

?标记物变化：:AFP、CA、CA、CEA

结果

?临床疗效：全组无完全缓解(CR)病例,部分缓解(PR)35例(24.6％),稳定(SD)64例(46.5％),进展(PD)31例(28.9％),有效(RR,CR+PR)24.6％,疾病控制(DCR,CR+PR+SD)71.1％

?疼痛控制：治疗前疼痛评分:7.0±2.1；治疗后所有患者在药物止痛措施不变的情况下，疼痛评分降为4.1±1.0(P0.01)。76例(82.6％)患者疼痛明显缓解。

?生活质量评分：治疗前评分为40.1±13.6，治疗后评分为75.6±12.3，差异存在统计学意义(P0.05)

?术后并发症：例中出现8例皮肤轻度灼伤，1例肋骨、胸壁坏死，2例较大面积3度烧伤、1例瘤体继发出血、1例肝衰、1例胆道损伤。未发生消化道穿孔。例子宫肌瘤病例出现2例皮肤3度烧伤，1例超过5×5cm，经植皮愈合良好。

下面分享几个病例

病例1

患者樊某，男，45岁，发现肝占位1周。体检发现肝内多发占位，乙肝病史10年，AFPng/ml诊断：原发性肝癌（结节型）

这个病人胆囊旁瘤体紧贴门脉矢状部，射频困难，胆囊旁瘤体动脉血供不丰富，未行栓塞，入院后5天HIFU治疗。

HIFU术后1周复查CTA，肿瘤完全坏死，坏死范围大于碘油充盈区域，AFP降至34ng/ml，无黄疸、腹水术后3个月体重增加10公斤。

病例2：患者龚某，男，60岁，发现肝占位20天。CT发现肝门部占位，乙肝病史20年，AFP96ng/ml，经病理活检：原发性肝癌肝门部淋巴结转移

这个病人术前平扫病灶呈低密度，术前强化病灶呈高密度，病灶与血管关系密切。

治疗难点：瘤体位于胰头后上方，毗邻十二指肠、胆管、门静脉等重要血管。

镇静镇痛俯卧位治疗，后因无法耐受改全麻

治疗前瘤体及周边结构

治疗后团块状灰度变化充盈整个瘤体

动脉期、门脉期均未见瘤体内强化；肿瘤边缘出现水肿带，呈典型凝固性坏死表现。

术后6h后床旁活动，术后1周复查CT示瘤体有效消融，术后20天AFP降至14ng/ml，无黄疸、腹水。

病例3：患者陈某，男，65岁，发现肝占位1个月。无乙肝病史。病理活检：肝尾状叶胆管细胞癌。

治疗前增强MRI

AFPng/ml

治疗后7天增强MRI

AFPng/ml

病例4：患者杜某，男，54岁，发现左肝占位16天。乙肝病史12年，活检病理：肝细胞型肝癌

治疗前MRI

TACE后增强CT

2次TACE后，消融前MRI

HIFU消融后5周MRI

TACE+HIFU优势：

栓塞供血动脉，减少了热散失，碘化油沉积定位并增大瘤区的声阻抗差，提高声吸收系数。

下一期继续给大家带来高强度聚焦超声消融联合手术治疗腹部实体肿瘤的临床应用与探讨二，敬请期待。

吕伟主任简历：

肝胆外科副主任，肝胆外科三区主任，主任医师，全军营养医学专业委员会委员，医院外科学博士学位。美国Clevelandclinic医学中心访问学者，对肝胆外科疾病的诊治有较丰富经验，尤其对肝、胆、胰腺、良恶性肿瘤的外科综合治疗有深入研究。发表论文十余篇，其中5篇论文被美国SCI收录，参与国家自然科学基金、军队十二五课题、重庆市自然科学基金各一项，获军队科技进步二等奖1项，获军队医疗三等奖2项。