颈动脉粥样硬化性疾病卒中猛于虎上医医

颈动脉粥样硬化性疾病

carotidatheroscleroticdisease

EmileRMohlerIII,MD；RonaldMFairman,MD

DoctorZ编译

1.无症状颈动脉粥样硬化性疾病

无症状颈动脉粥样硬化性疾病是指病人出现了颈动脉颅外段狭窄，但是近期没有出现身体同侧缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的症状。颈动脉粥样硬化最可怕的结局就是缺血性卒中。无症状颈动脉粥样硬化性疾病（狭窄程度在50%以上）患者每年发生同侧卒中的可能性是0.5~1.0%。无症状颈动脉粥样硬化是人类罹患心梗和血管性死亡危险增加的标志。

无症状颈动脉粥样硬化性患者应当接受密集的涵盖多种药物的治疗，包括他汀类药物，抗血小板药物，降血压药物以及改变生活方式包括停止吸烟，限酒，体重控制，规律的有氧运动以及地中海饮食。

对于预期寿命大于5年，高度狭窄的（≥80%）或尽管给以密集的药物治疗，狭窄程度能进展到80%的医学上稳定的病人，我们建议颈动脉内膜剥脱术（CEA）。前提是医生和医疗中心的CEA手术死亡率和卒中并发症3%。

CEA对于无症状病人而言，是个长期的投资，因为CEA的益处需要经过数年后才能显现。

累积的证据表明，对于有或无症状的颈动脉狭窄患者，颈动脉支架置入术（CAS）和CEA都取得了长期的相似的结果。然而CAS的围手术期的卒中和死亡发生率均较高。故此我们建议，除非是在一个卒中和死亡率均3%的医疗中心里进行临床试验，否则不建议对无症状的颈动脉狭窄患者施行CAS。

2.症状性颈动脉粥样硬化性疾病

症状性颈动脉疾病定义为在过去的4~6个月内在颈动脉分布区出现的突然的局灶性神经损害症状。这些症状可能是TIA，短暂的单眼盲或轻微的缺血性卒中。症状性颈动脉疾病的治疗包括CEA，CAS和药物治疗。所有关于CAS或CEA建议的前提是医生和该中心的卒中和死亡发生危险在6%以下。

对于近期症状性颈动脉狭窄程度在70-99%的，预期寿命在5年以上的患者，我们建议CEA而不是单用药物治疗。

对于近期症状性颈动脉狭窄程度在70-99%的预期寿命在5年以上的患者，我们建议在如下条件满足时，选择CEA而不是CAS：狭窄处外科手术可及；没有临床上严重的心脏，肺部或其它疾患严重增加麻醉或手术危险的；同侧既往没有进行过颈动脉剥离术的。

症状性颈动脉疾病患者，年龄≥70岁，CAS发生围手术期卒中或死亡的可能性是CEA的两倍。

对于近期狭窄程度在70~99%的症状性颈动脉疾病患者，我们建议在如下条件满足后优先选用CAS：斑块病变外科手术不可及；放疗导致的狭窄；临床上心脏，肺部或其它疾病严重影响麻醉和手术；然而此类病人，尚不清楚CEA或CAS是否一定优于药物治疗。

大于70岁的患者，CAS的风险-收益比尚不清楚。

男性患者，近期症状性颈动脉疾病狭窄程度在50-69%的患者，预期寿命大于5年的，我们建议CEA而不是药物治疗。对于女性，近期症状性颈动脉疾病狭窄程度在50-69%的患者，我们建议药物治疗而不是CEA。

我们建议狭窄程度50%的症状性的颈动脉疾病患者进行药物治疗而不是CEA或CAS。

对于颈动脉狭窄患者罹患非致残性的卒中或TIA，在上次症状发生之后两周之内进行CEA手术而不是迟些时候。观察性的研究证据表明，在症状发生后48小时内手术，相比于3~14天内手术有更高的手术风险。

大量额外的因素会影响症状性颈动脉疾病的风险和收益：年长病人能从CEA中获得更多的好处；半球TIA患者相比于短暂性视网膜缺血的患者能从CEA获得更多的好处；共存的严重的对侧颈动脉狭窄或阻塞能增加围手术期危险但是并不能抵偿从CEA获得的好处。

CEA对于症状性同侧颈内动脉近端闭塞没有好处。

CEA或CAS对于中度到重度缺血性卒中的好处尚没有随机对照试验来证实。同侧卒中后遗留后持续神经功能障碍的患者不可能从CEA中获得好处。

3.颈动脉内膜剥脱术CEA

大型随机临床试验的结果已经证实，CEA对于中度到重度的无症状颈动脉狭窄或症状性的颈动脉狭窄均有明确的效果。在心脏和普通外科手术之前，预防性的进行CEA对于无症状的颈动脉狭窄进行干预，其效果尚不能肯定。需要进行双侧CEA的患者，建议进行阶段性的分期手术。

无症状的颈动脉狭窄病人，术前超声多普勒检查足以明确狭窄的程度和局部解剖结构。

CEA实施之前，建议口服阿司匹林（81~mg/日）并在术后一直坚持下去；如果对阿司匹林太敏感，则建议改用氯吡格雷。

对于症状性的颈动脉狭窄患者，建议手术之前开始口服他汀类药物。他汀类药物使用能减少CEA的病残率和死亡率。对于无症状的患者，现有证据表明，他汀类药物并不能减少致残率和死亡率，但是依旧因为其它原因而被坚持服用。

手术之前，建议预防性使用抗生素来减少手术局部因为使用异体材料而可能出现的感染，抗生素必须在24内停止。

通常是在局麻或者全麻下来施行颈动脉内膜切除术。就并发症而言，没有证据支持某一种麻醉技术会优于其它。

就卒中发生率，死亡率或其它残废率而言，没有证据支持不同的斑块切除方法存在差别。

在颈动脉临时阻断之前，病人需要全身抗凝。手术结束后，建议采用鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用。

在斑块切除之后，我们建议采用补片修补缝合颈动脉。补片的使用能降低卒中和颈动脉狭窄的发生机会；没有证据表明不同补片（人工合成，静脉，小牛心包）的效果会存在差异。

手术完成之后，病人的神经功能状态和血压需要严密监护。通常维持收缩压在~mmHg。低血压和高血压都能导致相反的作用。

CEA的围手术期死亡率介于0.5~3%。并发症包括心梗，卒中，高灌注综合征，神经损伤，腮腺炎和出血，以及晚期的颈动脉狭窄。