一苇渡江middot第4期第4回海绵

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张昌伟

栏目主编

医院神经外科，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。

现担任中国医师协会神经介入专业委员会青年委员会委员、中华医学会放射学分会介入专委会神经介入组委员、医院学会脑血管病专业委员会青年委员会常委、中国医师学会神经介入专业委员会出血性脑血管病专业委员会委员、四川省医学会介入医学专业委员会青年委员会副主委、成都医学会放射专科分会介入学组副组长等学术职务。主要从事脑、脊髓血管疾病的临床诊断及介入治疗，主要病种包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管病、血管狭窄等。以第一作者及通讯作者发表学术论文20余篇，其中SCI14篇，参编专著3本。参与、负责多项国家级、省级课题。

颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，破入蝶窦，常发生致命性鼻腔大出血，一苇渡江前两回都推荐最佳治疗方式是带膜支架，它对于血管缺损性病变可以起到立竿见影的效果。闭塞、牺牲病变颈内动脉也是免除后患的治疗方式。其它栓塞治疗方式，始终存在复发的可能性。回顾一个外伤性假性动脉瘤、鼻出血病人，真的一波三折！不，一波N折！14岁，男孩，年3月，车祸伤，头部外伤，曾开颅手术治疗。外伤后一月余，逐渐出现鼻腔出血症状，呈现出血量越来越多、间隔时间越来越短的趋势。7月初再次鼻腔大出血，后鼻腔填塞后，急诊入我院检查：年7月11日，造影：右侧颈内动脉海绵窦硬膜环下方假性动脉瘤，瘤体位于蝶窦内。

年7月，我院临床还没有带膜支架可供使用，反复给家属交代建议闭塞血管，但阳光男孩是家里的独苗，单亲家庭，母亲很焦虑……多次谈话，都希望保留颈内动脉。没办法，干吧！

年7月14日：

hyperglide球囊保护下填圈，再注入onyx。钢筋混泥土技术，那几年特别火热！

直至栓塞满意，仍不太放心，贴enterprise支架一枚。（那个时候，还没有类似血泡样动脉瘤样的补丁技术，这是后话！）

剩下的，就是祈祷了！每天查房，都在安慰家属：希望不要再出血了哈！但确实容易复发哦！术后一周，终于安全取掉鼻腔填塞物，眼看病人都要出院了！晴天霹雳！年7月23日，患儿再次在病房内发生鼻腔大出血，耳鼻喉科急诊后鼻腔填塞。急诊造影：鼻腔填塞情况下造影，仅瘤口少许复发，没见造影剂外溢，但小伙子确实出了好几百毫升血啊！现在家长也不犹豫了，保命要紧，牺牲血管吧！可脱球囊一枚压住破口，同时行BOT，侧支代偿还不错，娃娃也能耐受，解脱球囊并于近端颈内动脉放置保护球囊一枚！嗯，这下放心了，总不得出血了嘛！有点意思的是，你医生开心查房吧，这母亲就在一边开始叹气：唉，早知道就直接闭了，这花了我十几万，还是闭了……年10月19日复查造影，未见异常，颈内动脉已经闭塞，侧支代偿良好，弹簧圈在位！但弹簧圈形态略有改变，稍微松散些了样！嗯，这个病人应该再也不得来找我们了嘛！意外来源于三年后，年4月25号，小娃成小伙子了，17岁！感冒，一个喷嚏，一坨铂金丝从鼻腔喷射而出，藕断丝连！这可咋好？！扯又不敢扯！揍又揍不回去！

复查造影，颈内动脉已经闭塞，假性动脉瘤未见显影。部分圈从蝶窦、后咽壁经鼻腔出来了。

请耳鼻喉科会诊，医生这个我们也不敢拉啊，拉出血了麻烦的很哦！商量许久，鼻内镜下紧贴黏膜剪断脱出的弹簧圈，了事！黏膜下隐约还可见残留弹簧圈！

到底几个圈，没心思去理，目测好几万人民币出来了，这个喷嚏很贵啊！

真是活久见！师妹可高兴了，竟然发个SCIcasereport!事情到此，大家觉得，嗯，应该差不多可以结束了吧！哪曾知？再隔两年后的年3月18日，这大小伙子20岁，又来了！这次，满口金啊！吞也吞不下去，吐也吐不出来，吞吞吐吐应该差不多这个意思吧？！影像看只有几毫米在颅底了，弹簧圈整体游离到口腔了！再次请耳鼻喉会诊！还是原来的内镜医生！是他嗦，嗯，我知道咋处理了！都有经验了。内镜下一扯，观察一会儿没出血，嗯，结束！

几万块钱，又这样吐出来了！

这孩子，知恩图报啊，你妈妈花了十多万，知道生活不易，竟然分期付款，还给你妈妈了！

这两坨弹簧圈，能打个铂金??么？我就纳闷了，这铂金圈出来了，onyx去哪里去了？仅支架外有点点钽粉高密度影……难道当鼻屎粑粑扣掉了？！

细看CT，这蝶窦下壁骨性结构完全破坏了。弹簧圈移位、病变复发也是可以理解的了！脑外伤后迟发性鼻出血、颈内动脉海绵窦瘘是临床常见的棘手并发症。它常常起源于颅底骨折。颈动脉邻近骨性结构的骨折，导致血管壁的挫裂伤，随着长时间的血流冲击、血管搏动，慢慢贯穿血管全层结构，形成假性动脉瘤。颈内动脉海绵窦段后、外侧损伤，血液冲破动脉壁最终进入海绵窦，形成海绵窦瘘；前壁、下壁损伤，则形成假性动脉瘤，常破入蝶窦、筛窦，表现为鼻出血。他们常常见于颅底骨折20天左右发生，是一个缓慢进展的过程。以鼻出血为例，患者从最初的几毫升到疾病后期的几百毫升甚至致死性出血！呈现出血量越来越多，出血间隔时间越来越短的趋势。需要引起临床医生高度重视。本例患者，小孩从第一次出血到至我院就诊，中途整整3个多月的时间，没有引起基层医生和家属的足够重视。嘿，肯定有人问了，为啥要1个月左右才出现问题呢？答案其实很简单，骨折、挫裂伤、冲击、冲破就需要这么长的时间！查房的时候，总有人想不通，打破沙锅问到底，四川话：咬卵犟！我就会说：嗯，外伤当时直接破裂，鼻子大出血的，医院就die了！医院的，当时的