一例表现奇怪的椎动脉夹层动脉瘤的治疗讨论

本文摘自BMCneurology发表文献。有兴趣的读者可以去阅读原文了解更详细资料。

以下红体字部分为经过整理后的原文摘要

简要病史：

男性，55岁，重体力劳动后突发严重后背疼痛，5天后足部感觉异常并进展到躯干，伴有小便感觉减退，第6天起床医院检查。没有头痛头晕，没有颈部僵硬不适或者外伤。

每天抽烟15支，每周饮酒70酒精单位（1酒精单位相当于1杯葡萄酒）。

体格检查：

血压/92mmHg，心率次/分。

神志清楚，格拉斯哥评分15分。左侧面瘫（House-Brackmann面神经分级IV级），其他颅神经检查阴性。四肢肌力正常，肌张力正常。踝反射消失，其余深反射正常。

双侧T6以下轻触觉和痛觉减退，L4-S1和S3-S4区域更为显著；双侧踝部以下振动觉减退。行走不稳，直线行走试验阳性，肢体共济征阴性。

初步诊断及治疗计划：

1.马尾综合征：依据首发症状后背痛和大小便障碍以及查体所见可以诊断；计划检查腰椎MRI进一步明确病因。

2.急性特发性周围性面神经麻痹：依据是查体发现左侧周围性面瘫；计划检查头颅MRI排除其他病变。

确诊过程：

1.腰骶MRI检查（图1）发现椎管形态基本正常，未见明显狭窄或者占位信号，不支持马尾综合征。

2.头颅MRI结果发现弥散性蛛网膜下腔出血（图1），出血遍布基底池、侧裂池。头颅CT证实蛛网膜下腔出血诊断，CTA可以看到左侧大脑镰旁较多皮层血管。脑血管造影（DSA）发现左侧椎动脉颅内段动脉夹层动脉瘤。至此确诊为左椎动脉夹层动脉瘤破裂出血。

治疗过程：

诊断明确后，患者从急诊科转入神经外科治疗。给予尼莫地平60mgq4h连续21天，防治脑血管痉挛；镇痛治疗；维持有效正常血容量；卧床休息；眼部保护（面瘫导致眼睑不能闭合）。2周后复查脑血管CTA提示动脉瘤形态稳定没有变化，出院随访。3月后脑血管MRA提示动脉瘤形态稳定，临床症状完全消失。9月后再次复查头颅MRA提示动脉瘤仍稳定，目前该患者积极随访中。

以下内容为个人对上述文献的分析，仅供参考！

1.该患者首发症状为后背疼痛及肢体感觉障碍，一般考虑不到颅内动脉瘤破裂出血这一原因，初步诊断脊髓疾病（马尾综合征）可以理解。幸运的是急诊科医生安排了头颅MRI检查从而及时发现蛛网膜下腔出血，进一步检查明确了椎动脉颅内段夹层动脉瘤，这个动脉瘤正是蛛网膜下腔出血原因所在，而且是非常危险的！另外，根据这个患者的病史及体格检查还应当考虑到硬脊膜动静脉瘘这一疾病的可能性。

2.有意思的是这个患者的治疗过程。该文献作者组织了多学科讨论，这一点值得我们学习，要知道现在任何疾病都可能有多种处理方法，哪一种方法最合适就需要多学科讨论才能得出客观结论！这个病例讨论的结果是考虑到非典型表现、手术风险和家属意愿，最终给予保守治疗（下图是原文资料，供参考）！

尽管目前为止患者一切还好，但真心为这个患者捏了一把汗！可以说心是一直悬着的，因为对于破裂出血的动脉瘤积极进行介入治疗或者开颅手术一直是指南推荐的方案（下图），而且要尽早、彻底治疗！这个部位动脉瘤一旦再破裂出血可能根本没有抢救时间，瞬间心跳呼吸停止！

3.个人经验：对于此类动脉瘤，尤其是破裂出血的患者，我们还是强烈建医院积极治疗！根据上述文献中的资料判断，患者的PICA动脉起源在动脉瘤远侧（下图）。这例患者应该是可以比较安全地进行介入治疗的（当然任何医生都无法保证%安全！）。

按照医院的经验，该病例应当可以通过闭塞载瘤动脉和动脉瘤的方法治疗，就如同下面这例椎动脉夹层动脉瘤合并PICA夹层动脉瘤的治疗方式（下图），患者1年随访完全正常，无后遗症。当然随着介入技术的进步也可以采用多支架技术结合弹簧圈技术，既能堵塞动脉瘤又能保护正常血管通畅（下图），复查动脉瘤无复发，椎动脉和PICA动脉保持通畅。还有一种最新的方法就是采用颅内密网支架技术，一般适用于未破裂的动脉瘤（下图），对于破裂的动脉瘤没有其他更好的方式也可以采用。

小结

脑动脉瘤破裂出血后最常见的临床表现是头痛、呕吐，甚至昏迷，一旦出现上述症状比较容易引起患者及医生的高度警惕，早期检查和治疗。本文献中的动脉瘤破裂出血首先表现为后背疼痛和感觉障碍，患者不太会特别重视，常常会延误诊断和治疗。破裂出血的脑动脉瘤再次破裂出血率高，死亡率高，因此，对于此类动脉瘤一般主张积极早期彻底治疗，减低再出血率和死亡率，从而改善患者预后。BDG盖延廷