病例分析诊断公式

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呼吸系统1慢性阻塞性肺疾病COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%诊断依据：老年男性，慢性病程。间断咳嗽咳痰数年，后出现呼吸困难，急性加重期出现脓性痰。双肺可闻及干湿罗音，血常规中性粒细胞比例升高鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。

2支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史诊断依据：上呼吸道感染后发病，以咳嗽喘息为主，对刺激性气体或冷空气过敏，体检双肺可闻及哮鸣音，有过敏史鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育3支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血诊断依据：青年男性，慢性病程。反复发作咳嗽，咳大量脓性痰伴咯血，肺部固定湿罗音，幼年时期可有麻疹肺炎病史，有杵状指鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验高分辨胸CT治疗原则：休息及对症治疗抗感染治疗4肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高鉴别诊断1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿 　　3.肺癌进一步检查1.X线胸片 　　2.痰培养+药敏试验治疗原则1.抗感染：抗生素 　　2.对症治疗（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影5肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）鉴别诊断1.支气管扩张 　　2.肺脓肿 　　3.肺癌进一步检查1.X线胸片 　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定治疗原则1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素6肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺诊断依据：老年男性，刺激性咳嗽，痰中带血。长期大量吸烟史。X线可见肺部团块状阴影鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。进一步检查：胸部CT，支气管镜，肿瘤标志物检查，痰找瘤细胞，明确肺癌后需要行骨扫描，腹部B超，头CT等治疗原则：根据病理明确诊疗方案手术或者化疗可联合其他治疗方式7呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标诊断依据：根据血气分析就可以直接诊断鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断进一步检查：痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检查电解质，肝肾功能检查必要时做胸CT和支气管镜治疗原则：休息，吸氧，退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱机械通气治疗8血胸气胸张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失诊断依据1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）鉴别诊断1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)进一步检查1.立即胸穿，闭式引流　2.胸片正侧位 　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓（2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影9肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音诊断依据：患者有明确外伤史，胸部呼吸音减低，胸片或CT可见胸廓内线畸形。鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克检查出凝血机制治疗原则：镇静止痛，补液，纠正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查心血管系统！

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1心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液进一步检查：超声心动图，心电图，血流动力学监测，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，必要时用洋地黄2心律失常：（1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率-次/分）（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波＋心室夺获/室性融合波3冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级：心源性休克冠心病 　　诊断依据1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛鉴别诊断1.急性心肌梗死 　　2.反流性食管炎 　　3.心肌炎、心包炎 　　4.夹层动脉瘤进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影治疗原则1.休息，心电监护 　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗心梗 　　诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4鉴别诊断1.夹层动脉瘤 　　2.心绞痛 　　3.急性心包炎进一步检查1.继续心电图检查，观察其动态变化 　　2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 　　4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗4高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常/90）1级-或90-99低于/级-或-低于/级≥或≥危险程度分层低危：1级。改善生活方式。中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。极高危：3级；1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(/mmHg);现在Bp/mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音鉴别诊断1.冠心病 　　2.扩张性心肌病 　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全进一步检查1.心电图、超声心动图 　　2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分 　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-治疗原则1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 　　3.对症治疗：控制感染等5心脏瓣膜病（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品V2手打（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难＋心绞痛＋晕厥＋喷射性杂音并向颈部传导（4）主动脉瓣关闭不全=心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFliht杂音＋周围血管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Durozicz征）主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样二尖瓣关闭不全收缩期关吹风样主动脉瓣狭窄收缩期开喷射样主动脉瓣关闭不全舒张期关叹气样6结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）鉴别诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检治疗原则：非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧心包穿刺为了缓解症状病因治疗尽早给予标准抗结核治疗昭昭医考祝您顺利通过技能考试！！！

消化系统1胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）鉴别诊断：冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡进一步检查：胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。食管pH监测和食管压力测定，消化道吞钡检查治疗原则：一般治疗，适当控制饮食没做有氧运动抑酸药物治疗促进胃肠动力剂治疗并发症高血压治疗2食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）鉴别诊断：食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。进一步检查：胸部CT，骨扫描，头CT治疗方案：除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦。3胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。进一步检查：胃镜检查治疗原则：去除病因，应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应用胃粘膜保护剂，应用解痉止痛药物。对出血明显的应补充血容量纠正休克。4消化性溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便诊断依据1.周期性、节律性上腹痛 　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 　　4.Hb82g/L(g/L)鉴别诊断1.胃癌 　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 　　3.出血性胃炎进一步检查1.急诊胃镜 　　2.X线钡餐检查(出血停止后)3.肝肾功能治疗原则1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体5消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体诊断依据1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 　　2.十二指肠溃疡病史鉴别诊断1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 　　2.急性胰腺炎 　　3.急性胃肠炎 　　4.急性阑尾炎进一步检查1.立位腹部平片 　　2.B超检查 　　3.重复血尿淀粉酶测定治疗原则1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 　　2.开腹手术：穿孔修补术6胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 　　2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见 　　4.便潜血2次(+)鉴别诊断1.胃溃疡 　　2.胃炎进一步检查1.胃镜检查，加活体组织病理 　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 　　3.胸片治疗原则1.开腹探查，胃癌根治术 　　2.辅助化疗7肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）鉴别诊断：与引起肝脏肿大的疾病鉴别，与引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别，与其他疾病鉴别进一步检查：血常规，尿常规，肝功能及其相关功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查，腹部超声检查，上消化道X线检查，内镜检查，肝穿刺活检，腹腔镜检查治疗：一般治疗，休息，饮食。药物治疗，腹水治疗，门静脉高压症的手术治疗，并发症的治疗。8肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 　　2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升　　4.B超所见鉴别诊断1.转移性肝癌　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等进一步检查1.上消化道造影，钡灌肠检查　　2.CT3.必要时行肝穿刺活检治疗原则1.手术 　　2.介入治疗 　　3.肝移植9胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征诊断依据1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征+血压下降+精神症状　2.DBIL(直胆)及WBC升高3.有胆囊结石二次手术史鉴别诊断1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 　　2.胆道下端肿瘤进一步检查1.B超、CT　　2.发作期避免应用ERCP或PTC治疗原则1.抗感染措施 　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流10急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选CT一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶诊断依据1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 　　3.WBC升高，血钙下降4.影像学检查所见：B超、腹平片鉴别诊断1.消化道穿孔 　　2.急性胆囊炎 　　3.急性肠梗阻进一步检查1.血尿淀粉酶 　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 　　3.腹部CT治疗原则1.禁食，胃肠减压 　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查11溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）鉴别诊断：慢性细菌性痢疾，血吸虫肠病，克罗恩病，大肠癌。进一步检查：结肠镜及活检，查血ESR,CRP，肝肾功能及电解质等生化检查治疗：休息，流质饮食，纠正水电质平衡紊乱，柳氮磺吡啶，控制不住用糖皮质激素或免疫抑制剂12肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平）病因：机械性和动力性血运：单纯性和绞窄性程度：完全性和不完全性部位：高位和低位诊断依据1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气3.有腹部手术史　4.腹透有多个液平面鉴别诊断1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等进一步检查1.尿常规及沉渣镜检 　　2.B超1分 　　3.血酸碱度及电解质治疗原则1.禁食，胃肠减压，抗生素 　　2.输液，纠正脱水及酸中毒 　　3.手术治疗13结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形诊断依据1.排便习惯改变，便次增加 　　2.暗红色血便，便潜血(+)3.右下腹肿块 　　4.伴消瘦、乏力鉴别诊断1.炎症性肠病 　　2.回盲部结核 　　3.阿米巴痢疾进一步检查1.钡剂灌肠造影 　　2.结肠镜检 　　3.腹部B超治疗原则1.病理证实后行根治性手术 　　2.辅助化疗14肠结核=结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）鉴别诊断：克罗恩病，阿米巴病或血吸虫性肉芽肿，右侧结肠癌进一步检查：复查肠镜，必要时行抗结核治疗，如果有效，可明确诊断，可行开腹探查治疗原则：休息与营养，抗结核治疗，对症治疗，必要时手术。15结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）鉴别诊断：腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水进一步检查：抗结核治疗，有效可直接诊断。腹腔镜检查并做活检，必要时开腹探查。治疗原则：休息和营养，抗结核治疗，可酌情放腹水16阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高诊断依据1.转移性右下腹痛 　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 　　3.发热，白细胞增高鉴别诊断1.急性胃肠炎、菌痢 　　2.尿路结石感染 　　3.急性盆腔炎进一步检查1.复查大便常规，血常规2.B超：回盲区，阑尾形态治疗原则1.抗感染治疗 　　2.开腹探查、阑尾切除术17肛门、直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口没啥太多说道，就互相之间做鉴别吧，治疗基本都以手术治疗为主18腹外疝=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物＋进入阴囊鉴别诊断：脂肪瘤，鞘膜积液，绞窄性疝。进一步检查：立位X线，术前常规检查治疗原则：手术治疗19腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤＋血尿肝破裂=右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音脾破裂=左腹部外伤＋全腹痛＋腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征＋穿刺淡黄色液体鉴别诊断：是闭合性还是开放性损伤，是实质性脏器还是空腔脏器，具体哪个脏器损伤，有无其他合并症进一步检查：影象学相关检查，X线,B超，CT。诊断性穿刺治疗原则：密切观察病情变化，抗休克，预防感染，做好术前准备手术治疗

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