ERCP的致命并发症静脉气栓

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是当前诊断和治疗梗阻性黄疸、创伤性或医源性胆道损伤、胰腺肿瘤等诸多胆胰疾病的重要方法。由于ERCP术中需要使用空气或二氧化碳充盈胃肠道，因此静脉气栓（VAE）成为了一种少见但具有潜在致命性的并发症。其发生可能是注入消化道的气体通过受损的黏膜血管屏障入血所致。VAE可迅速引起心肺功能衰竭，即使患者存活也可能长期遗留神经系统症状。对VAE的早期识别和即刻干预有助于预防灾难性的后果。

心前区多普勒超声（PDU）作为一种廉价无创的方法，可有效监测VAE的发生。麻醉科医师应当学会识别特征性的“磨轮样”杂音并采取及时有效的治疗措施。

然而，目前尚不清楚ERCP术中VAE的确切发生率以及VAE与哪些ERCP术式有关。年8月发表在AnesthesiaAnalgesia的一项前瞻性队列研究回答了上述疑问。

背景

ERCP的并发症包括胰腺炎、出血、十二指肠穿孔及VAE等。该研究旨在调查VAE的发生率和可能导致VAE的高危与低危术式。

研究方法

年龄19岁，拟行ERCP的患者均被纳入研究，各种原因导致ERCP操作未全部完成的患者被剔除。记录人口统计学基本特征、麻醉方法、体位、充盈所用的气体、治疗性操作的术式、植入支架的种类等数据。将发生VAE的患者与未发生VAE的患者进行比较。

PDU探头被放置在第三肋间胸骨左缘的右侧1cm处。当监测到独特的音调改变时，将告知麻醉科医师和消化科医师发生疑似VAE。为确保监测的准确性，录音记录经由经验丰富的PDU研究者审核，麻醉记录中的血流动力学改变（心率显著增快或减慢、需要干预的低血压）或呼末气体监测也用作VAE的佐证。

研究结果

研究期间有例拟行ERCP的患者进行了PDU监测，剔除例未完成操作的患者，共计例患者纳入研究。研究中共监测到VAE20例，VAE总体发生率为2.4%（95%CI,11.5%-3.6%）。发生VAE与未发生VAE的患者之间，人口统计学基本特征、麻醉方法、体位及充盈的气体种类等数据的差异无统计学意义。

纳入的例患者中，49例（5.8%）为单纯的诊断性ERCP操作，例（94.2%）为治疗性操作。所有的VAE均发生在治疗性操作的患者中，并且VAE的发生率与操作的术式显著相关。其中支架取出与替换（4.4%vs1.8%;P=.）以及胆道镜检查（9.1%vs2.1%;P=.）操作VAE的发生率显著增高（表1）。例患者使用了金属支架，仅有1例发生VAE，提示金属支架并非VAE的危险因素。

表1.不同ERCP术式的VAE发生率

有10例（50%）发生了VAE的患者出现了血流动力学改变。其中2例出现心血管衰竭、2例出现严重心动过缓，2例心率增加15bpm，2例出现新发的早搏。值得一提的是，充盈时使用二氧化碳的VAE患者中无一例出现血流动力学改变。

结论

在PDU监测下，接受ERCP患者发生VAE的发生率为2.4%，且均发生于治疗性操作的患者，其中支架取出与替换（4.4%vs1.8%;P=.）以及胆道镜检查（9.1%vs2.1%;P=.）患者VAE的发生率显著增高。提示麻醉从业人员应当充分了解VAE的发生规律。最好对所有接受ERCP的患者实施PDU监测，因为在进行低风险的操作中，有时会根据病情需要调整为高风险的操作。使用PDU可及时发现VAE并终止充气等操作，立即采取救治措施以显著降低血流动力学损害或阻止空气进入血液系统，从而可能改善VAE患者的预后。

麻海新知的点评

ERCP是目前消化内镜下诊断和治疗胰腺及胆道疾病的常用的重要方法。早期主要用于诊断，随着技术的进步，现在可通过放置引流管治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创手术。静脉气栓是一种ERCP术中罕见的但是致命的并发症，本文中统计其发生率在2.4%，应当引起内镜医师和麻醉科医师的共同