专业探讨篇对一例胃癌根治手术中肝总动脉变

胃癌根治手术中胰腺上缘区域淋巴结清扫时面临肝总动脉变异较少，但一旦碰到，手术需谨慎。近期本人在行远端胃癌根治术中就碰到了罕见的肝总动脉缺如患者（见下图）。

在此将肝总动脉变异与各位同仁学习下。大家都知道肝总动脉自腹腔动脉发出后沿胰腺上缘走向右前方，进入肝十二指肠韧带，在十二指肠上方分为胃十二指肠动脉和肝固有动脉。肝总动脉变异较少，偶有肝总动脉缺如（约1.4-6.5%，根据《格氏解剖学》），肝总动脉缺如可定义为缺乏直接起源于腹腔干的肝总动脉，根据福建医院胃外科黄昌明教授团队中心的统计，发生率约1.8%，根据替代性肝动脉的解剖，将肝总动脉缺如分为6型。

Ⅰ型：替代性肝总动脉起源于肠系膜上动脉，走行于胰腺后方，发生率约1.3%，该替代性肝总动脉在十二指肠后方发出胃十二指肠动脉，远端延续为替代性肝固有动脉。

Ⅱ型：替代性肝总动脉起源于肠系膜上动脉，绕行于胰头前方，发生率约0.05%，该替代性肝总动脉呈“U”形包绕胰头，至胰腺上缘与十二指肠内侧壁交界处分出替代性肝固有动脉、胃网膜右动脉、胰十二指肠上动脉。

Ⅲ型：替代性肝总动脉起源于腹主动脉，发生率约0.05%，该替代性肝总动脉走行于门静脉前方，在十二指肠后方分为替代性肝固有动脉及胃十二指肠动脉。

Ⅳ型：替代性肝左动脉起源于胃左动脉，替代性肝右动脉起源于肠系膜上动脉，发生率0.2%，该替代性肝左动脉走行于小网膜内；而替代性肝右动脉走行于胰腺后方，至胰腺上缘水平发出胃十二指肠动脉。

Ⅴ型：替代性肝左动脉起源于胃左动脉、替代性肝右动脉起源于腹腔干，发生率约0.09%，该替代性肝左动脉走行于小网膜内；而替代性肝右动脉走行于门静脉后方，变异的胃十二指肠动脉由腹腔干发出。

Ⅵ型：替代性肝左动脉起源于变异的胃十二指肠动脉，替代性肝右动脉起源于肠系膜上动脉，发生率约0.05%，在该型中，变异的胃十二指肠动脉起源于腹腔干并发出替代性肝左动脉供应左半肝；而替代性肝右动脉于胰腺后方起源于肠系膜上动脉，走行于门静脉后方，进入右半肝。

综上，肝总动脉变异虽少见，但在手术中应仔细辨别，以免误伤，造成不必要的麻烦。如果术中不慎损伤变异肝动脉，会影响肝脏和胆道的血流灌注，可导致术后肝功能不全甚至衰竭、肝脓肿、胆瘘等并发症率的增加。因此，充分认识肝动脉变异并减少术中误损伤，是每一个肝胆胰外科医师的必修课。

回到开头所展示的手术中肝总动脉变异图片，该例患者腹腔干发出胃左动脉后发出替代性肝左动脉，肝总动脉发出胃十二指肠动脉后向上未见肝固有动脉，手指伸入肝十二指肠韧带后方触摸到肝右动脉搏动，为避免进一步解剖所致副损伤，未再探查肝右动脉起源，不排除该例患者肝右动脉起源于腹主动脉或肠系膜上动脉。

那么临床上如何应对肝动脉变异？我们手术中在解剖肝十二指肠韧带的时候，不难发现异位的肝动脉，这种现象到底是不速之客，还是如约相见，取决于术前和术中的准备是否充分。

1.术前准备：术前常规行增强CT及CTA或DSA等血管成像检查，通常能发现变异的肝动脉及其类型，指导术中解剖。另外，可观察变异肝动脉与肿瘤的关系，如肿瘤侵犯异位的肝动脉可能造成无法根治切除，关系手术决策。2.术中要点：（1）清扫肝十二指肠韧带和胰头侧后方淋巴结时，不轻易结扎切断上行动脉。解剖肝十二指肠韧带时认清肝动脉各分支，正常肝动脉常位于门静脉左前方，而异位起源于肠系膜上动脉的肝右或肝总动脉均从门静脉右后方绕至侧方，因此在解剖门静脉右侧时避免盲目大把结扎，需仔细分离有无异位动脉。（2）手指伸入肝十二指肠韧带后方触摸肝固有动脉搏动。起源于SMA的异位CHA走形与正常GDA类似，避免误断。有异位肝动脉起自GDA的，应在分叉远端切断GDA。（3）术中可先行扩大的Kocher切口暴露腹主动脉及肠系膜上动脉根部，通常能发现源自肠系膜上动脉的变异肝动脉，注意保护。（4）异位肝动脉可能从胰腺实质甚至肿瘤中穿过，横断可能造成术后肝功能不全甚至衰竭，尤其对于梗阻性黄疸的病人后果是灾难性的，所以术前要仔细读片，避免在术中出现被动处境。

医院腹部肿瘤外科近年在胃癌领域获得了长足进步，尤其在腹腔镜手术方面积累了大量的经验，后续会不断分享一些外科手术体会。外科手术是刀尖上的舞蹈，舞者必须小心翼翼如履薄冰，是前辈的经验让我们摸索前行，因此再次向在此领域做出巨大贡献的国内大咖致敬。

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