面对假性动脉瘤我们能做什么

前两天在通路群3中发了一张直穿导致动脉瘤并感染坏死的图片，影响了某位老师的食欲，在此深表歉意。然而后面又有几位老师提出一些动脉瘤的问题进行探讨，个人也觉得这种假性动脉瘤是我们血管通路医护人员无法回避而必须面对的问题，面对手臂上长出来的那朵危险的“肉蘑菇”，我们能做什么？是任由其发展壮大，最后可能出现感染破裂大出血，还是应积极的把这个定时炸弹处理掉。答案是无需置疑的。下面我选取了既往我们团队处理的比较典型3例假性动脉瘤跟各位老师分享。（友情提示：图片有些血腥，不适应的老师请不要往下查看）

病例一：内瘘吻合口处动脉瘤。处理方式：动脉瘤切除+人工血管置换术。

先看图：

该患者为左前臂贵要静脉与桡动脉吻合的前臂内瘘，使用2年余，吻合口处近1月明显增大，搏动明显，局部皮肤涨得蹭亮。就诊时考虑吻合口动脉瘤。予手术治疗。

首先游离桡动脉近心端与远心端，预制牵引止血带，由两侧逐渐向吻合口处游离，由于局部疤痕粘连增生，解剖瘤体需小心（注意勿中标喷血哦），瘤体很容易破裂出血，可预先阻断双侧桡动脉。

解剖出吻合口，可见动脉侧原吻合口破口，局部血管壁明显增生，破损超过1cm。静脉侧局部血管增生予缝扎。

此时处理动脉有以下几种方式：1在破损处近心端及远心端双重结扎动脉，不做修补；2，直接血管缝线修补破口；3，血管补片修补破口；4，切除破损的血管再直接端端吻合5，用自身血管或人工血管置换这段破损的血管。这五种方式都是可以的。但是针对具体的病例可能采取具体的手术方式。第一种方式直接双重结扎。此种方式在解剖桡动脉困难或血管本身病变（如明显炎症无法修补情况下）是可行的。此时最好行Allen实验证实尺桡动脉吻合情况（即掌浅弓和掌深弓的吻合）以免缺血。

第二种直接缝合破口。此种方式在适宜那些破口较小，破口处局部血管壁相对正常，可直接修补。修补时最好与血管壁走形垂直缝合避免血管狭窄。第三种方式适宜破口稍大，直接血管缝线缝合修补困难时适宜采用。第四种切除这段破损血管再直接端端吻合，适合移除的血管长度较短，可直接行端端吻合，吻合一定注意无张力。第五种自身血管（一般取大隐静脉）或人工血管置换方式适宜破损更大，或是血管断裂或缺损一段，直接端端缝合困难或张力较大时采用。

针对此病例我们开始想采取第四种方式。但是切除约1cm血管后发现血管断端明显水肿，缝合很困难，再切除一段至相对正常血管壁后发现直接端端缝合张力很大。如是我们采取第五种方式。

术后患者恢复良好，置换的此处血管还可以行穿刺做血液透析，而且游离的这段桡动脉已经表浅化，易于穿刺。

病例二：直穿导致巨大动脉瘤感染并坏死。处理方式：切除动脉瘤一期减张缝合。

患者为一老年男性患者，右侧桡动脉直穿史3年，近2月出现皮肤感染，坏死来我院就诊。我当时看了都吓一跳。惊叹为啥都到这时候了才来。动脉瘤很大长约10cm。先看图

因为该患者来时这个炸弹明显在跳跃，真是很担心那破损处不小心就爆了。因此我们为这位患者急诊手术切除这个定时炸弹。

首先我们想解剖出桡动脉，切了一条长约15cm切口，仔细小心解剖游离。发现里面已没有什么正常的解剖结构，烂糟糟的一团。很长一段动脉（至少约10cm）都直接烂掉了。结构非常不清。为此我们采取了第一种方式，直接缝扎近心端和远心端。因为患者动脉瘤较大无法术前压迫行ALLen实验。所以我们在结扎桡动脉远端的之前，可见有鲜红的血液喷出（注意是鲜红的，不是暗红的，是喷出而不是溢出），证实尺动脉和桡动脉交通吻合很好。所以就放心大胆的结扎了。处理好断端，用双氧水及络合碘盐水冲洗切口，外加庆大霉素冲洗后行一期缝合。患者伤口愈合良好。

看到这张图片，我想说长期直接穿刺还是很危险的，请谨慎使用。这也是为什么目前的血管通路医生呼吁放弃直穿的一个重要原因。

病例三：肱动脉直穿导致假性动脉瘤。处理方式：破口直接修补+血肿清除术

这是一个中年男性患者，既往有1年余的桡动脉直穿病史，后面由于腕部桡动脉直穿困难，而又未行置管或动静脉内瘘手术。因此在肘关节以上处直接穿刺肱动脉行几次血液透析。最后一次穿刺后肘关节以上明显肿胀疼痛，难以耐受来我院就诊。一样的先看图。

就诊时我们发现这凸出的一团明显搏动，按压疼痛明显。考虑直穿导致动脉瘤。无需置疑，需手术处理。术前我们做了一个CTA初步定位破损的部位。

在臂丛下进行手术，术前预制止血带。由于动脉瘤较大，整个凸出一段均有明显搏动，而且肱动脉明显被挤压移位，术前体表很难定位肱动脉走形。只能初步估计肱动脉走形选取切口。

切开皮肤及皮下后仔细一层一层解剖，此时注意勿损伤神经（正中神经，尺神经）。解剖出肱动脉，预制止血带牵引，仔细寻找肱动脉破口。该患者肱动脉破口较小。我们采取直接血管缝线修补方式处理。修补好后打开动脉瘤瘤体，清除处大量的机化血凝块。

最后留置伤口引流管缝合切口。手术顺利，术后我们在该患者的左前臂行动静脉内瘘术。

此三个病例个人觉得比较典型，有直穿桡动脉，直穿肱动脉，此外还有内瘘吻合口的假性动脉瘤。处理方式也是根据情况而选择不同处理方式。虽然手术难度不大，但是还是需要花一番功夫，对病人的创伤也是无需置疑的。

面对动脉瘤的处理，我们团队觉得关键点不是手术。而是怎样去减少动脉瘤发生才是是最重要的。（要做到不发生动脉瘤那是不可能的事情），其中最重要的一点就是减少直接穿刺，此外穿刺后压迫很重要。另外就是早期发现动脉瘤，做到早发现，尽早处理。

以上观点及处理方式均为我们团队个人经验及见解，如有不对之处请各位老师指证。