PWIDWI不匹配的自发性溶解

病史

一位78岁的女性在数小时内反复出现左侧大脑半球缺血的波动性症状。于急诊就诊前1小时，患者出现右侧上下肢无力和麻木，持续数分钟。既往无类似发作。既往史包括阵发性房颤、高血压和非胰岛素依赖型糖尿病。患者没有心血管病或脑血管病发作史。目前服用的药物包括阿司匹林、普罗帕酮、地高辛、格列本脲和monoxidine。

体格检查

医院时临床查体正常。急查颅脑CT无梗死、出血征象及占位病变。在检查过程中，患者突然新发右侧肢体感觉运动症状和语言异常，表现为音素和语义错乱（NIHSS３分）。在最初行MRI后数分钟内神经功能缺损迅速改善，随后病情稳定，仅遗有孤立性失语。

入院时神经系统评分：NIHSS评分：１分；BI指数：９０分；GCS１５分。

辅助检查

　　进一步评估包括在最初症状发生后３小时急查ＭＲＩ，弥散加权像显示在岛叶后部有一处急性病灶，相应的表现弥散系数值减低，提示缺血。在大脑中动脉供血区内左侧颞顶部有广泛的灌注缺损，可以用ＭＲＡ显示的ＭＣＡＭ２段闭塞来解释。在症状出现后５小时进行颅外血管超声和经颅多普勒检查未见异常。尤其是，没有左侧大脑中动脉狭窄或闭塞的征象。心电图正常，无心房纤缠，实验室检查（包括凝血功能检查）也在正常范围。经食管心脏超声正常，无右向左分流现象。ＨＩＴＳ（高强度经颅刺激）检测也未见异常。

诊断

短暂性大脑中动脉闭塞，血栓自发性溶解。

讨论

联合应用DWI、PWI与MRA可以迅速评估缺血性梗死的核心（DWI）、潜在的血管病变（MRA）与有梗死风险的组织（PWIDWI的不匹配现象）。不匹配的概念，即灌注加权像的体积大于弥散加权像病灶，从可操作方面定义了缺血半暗带。DWI像高信号病灶通常提示已经进展到完全梗死的组织。低灌注区域包括严重缺血的核心部位和在不匹配区域的有梗死风险的组织。

在该病例中，最初的MRI检查显示了一处较大的低灌注病变，但仅有很小的DWI像病灶，所以是较大的不匹配区域。但是，由于患者在MRI检查后临床功能缺损已经自发性改善，所以未接受溶栓。这是一个临床决策。

一些临床医师会考虑给予溶栓，因为当时大脑中动脉栓子未来趋势不明，而且溶栓可能会使血栓溶解。Caplan认为关键的临床和MRI信息包括：DWI像“梗死灶”的部位和大小、病变性质（栓子或原位血栓形成）、闭塞血管的部位和严重程度以及临床功能缺损。当临床功能缺损大于DWI像病灶（临床/影像学不匹配），就提示有一部分脑组织低灌注但尚未发生梗死。这部分脑组织有梗死风险。

特别讨论

这一病例很好的显示了PWI-DWI不匹配的概念是动态的。虽然自发性血管再通较罕见，但的确有可能发生，而且已经反复有报道。在这种情况下，需要重新评估临床状况，并可能像该患者一样不需要溶栓。

如果该患者在MRI扫描后NIHSS评分较高，原本可能会接受实验性rt-PA溶栓治疗，因为PWI-DWI不匹配显示了可被挽救的脑组织。但是灌注缺损消失且DWI病灶未再进展，提示了血栓自发性溶解的可能，而且可以通过临床症状和体征反映出来。