胸主动脉瘤

胸主动脉瘤

胸主动脉瘤不是真正的肿瘤，而是由于各种缘由造成的主动脉1处或多处向外膨出，出现的像“瘤子一样”的改变。胸主动脉瘤指的是产生在主动脉窦、升主动脉、主动脉弓或降主动脉的动脉瘤，是退行性病变。

病因

约80%的胸主动脉瘤继发于高血压病动脉粥样硬化，14%由于梅毒引发，其他的缘由包括先天性因素、马方综合征及胸部顿挫伤。大多发生于60岁以后，男女比例为10：2。胸主动脉瘤的得病率占主动脉瘤的20.3%～37%。

临床表现

本病病发缓慢，初期多无症状和体征，至后期由于动脉瘤压迫周围组织而产生症状，其临床表现由于动脉瘤的大小、形状、部位和生长方向而有不同。

主动脉瘤压迫气管和支气管可引发咳嗽、气急、肺炎和肺不张；压迫食管引发吞咽困难；压迫喉返神经引发声音沙哑；压迫膈神经引发膈肌麻痹；压迫上腔静脉和头臂静脉可引发上肢及颈部、脸部、上胸部浮肿；压迫胸骨可引发胸痛。

分类

根据病发部位可分为：

（1）升主动脉瘤，从主动脉根部起至无名动脉起始部止，可并发主动脉瓣关闭不全。

（2）主动脉弓动脉瘤，从无名动脉至左锁骨下动脉。

（3）胸部降主动脉瘤，从左锁骨下动脉起至膈肌一段主动脉。

（4）胸部降主动脉下端，从胸部降主动脉下端至腹主动脉上端。

检查

（1）X线表现

纵隔阴影增宽或构成局限性块影，最少在某一个体位上，与胸主动脉某部相连而不能分开。一般升主动脉瘤位于纵隔的右前方，弓降部和降主动脉瘤多位于左后方。

包块或纵隔增宽阴影可见扩大性搏动。

瘤壁有时可有钙化。

瘤体（特别囊状）可压迫腐蚀周围器官，例如压迫脊椎或胸骨的腐蚀性骨缺损，有助于动脉瘤的诊断。

（2）超声心动图

可显示主动脉某段的梭形和囊状扩大，并可直接丈量其径线，还可显示动脉瘤内附壁血栓的情况。

（3）CT表现

不但可显示动脉瘤的存在和瘤壁的钙化，还可测量其宽径。比较增强扫描，可清楚显示附壁血栓及其范围。主动脉弓部连续扫描，对明确该部位动脉瘤与头臂动脉的关系也有一定帮助。

（4）MRI表现

不用比较剂可显示主动脉内脏、管壁及其与周围组织的关系，能直接摄取横断、冠状、矢状等任何层面图象，对立体地掌控动脉瘤的形态、大小、范围和与主要动脉分支的关系有重要意义。

（5）血管造影

以胸主动脉造影为好，可直接显示梭形或（和）囊状动脉瘤及其部位、大小、范围和动脉分支受累情况。

（6）实验室检查

大多数患者的血常规检查在正常范围。如合并夹层动脉瘤，急性期可出现轻度贫血，病发数小时内白细胞计数升高，大于10×/L。感染性主动瘤，白细胞计数升高，中性粒细胞增加。

尿常规大多在正常范围。如合并夹层动脉瘤，尿中可出现尿蛋白阳性、管型和大量红细胞。

血脂动脉粥样硬化的患者多表现为血脂和血黏度升高。

诊断

根据临床表现，结合实验室检查可进行诊断。

医治

（1）外科医治

胸主动脉瘤的手术，通常是切除动脉瘤并用适当大小的人造血管修复替换。

全心肺转流术对升主动脉瘤切除是必要的，部份心肺转流术以支持动脉瘤远端的血液循环对降主动脉瘤切除来说是公道的。

主动脉弓部的动脉瘤也可成功地切除，但该手术过程较复杂，而且危险性很高，不但要切除动脉瘤，有些患者还要再植所有的头臂血管。

约有半数以上的胸主动脉瘤及3/4的降主动脉瘤患者，可行动脉瘤包裹术。

囊性动脉瘤有时能在不切除主动脉的情况下直接切除。

医治累及主动脉瓣环伴主动脉瓣反流的升主动脉瘤，可采用带人造主动脉瓣的涤纶血管置换术，并将冠状动脉再植入涤纶血管。

在胸降主动脉瘤医治中，采取经皮血管内安置stent移植片固定，这项技术远比外科手术创伤性小，并且可减少外科手术医治中脊髓动脉供血中断致使的截瘫的可能性。虽然目前这项技术还在实验阶段，但预期不久将来在那些不能手术医治且有主动脉瘤破裂危险的患者中，可能会起到重要作用。

近年来，外科医治取得了相当大的进展，大多数医治中心报导，选择性胸主动脉瘤切除术的初期存活率在90%～95%。

（2）内科医治

药物医治对那些动脉瘤扩大和伴显著动脉粥样硬化幸存者的长时间疗效还没有肯定，但有报告认为，β-阻滞药对成年马方综合征患者有确切的疗效，可使主动脉扩大的速度减慢，主动脉夹层分离、主动脉瓣反流发生率及死亡率均减少；对随访中的小胸主动脉瘤和已手术医治的胸主动脉瘤患者，也可减少其心脏等容收缩dp/dt和控制血压。

预后

胸主动脉瘤的自然病史受多种因素影响，如动脉瘤膨大的速度和破裂偏向。有或无动脉瘤的症状是另一个重要因素，有症状的患者预后比无症状者差，一旦出现新的症状可迅速破裂或死亡。动脉瘤的大小和动脉瘤膨大的速度也是动脉瘤破裂的危险因素。直径7cm的胸主动脉瘤较直径小的更容易破裂。胸主动脉瘤常伴随严重的全身动脉粥样硬化或心血管系统疾病，可明显增加病死率，许多患者在动脉瘤破裂之前就死于动脉粥样硬化的并发症。

《血管与腔内血管外科杂志》

.07.25

《血管与腔内血管外科杂志》

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