世界急诊外科学会临床实践WSES指南

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编者按：自世界急诊外科学会（WorldSocityofEmrgncySurgry，WSES）成立以来，学会成员一直致力于急诊外科服务和相关知识应用。为了加深世界与中国急诊外科的学术联系，挽救更多急危重症患者，医院（医院）聂时南教授率领急诊医学科团队编译WorldJournalofEmrgncySurgry上刊登的急诊外科共识指南，组稿命名为《世界急诊外科学会临床实践指南》。

本书编译团队有第一主译聂时南教授，其为《急诊医学》教学组组长，HumanExprimntalToxicology、PLOSONE、JournalofExprimntalClinicalCancrRsarch杂志审稿人；第二主译医院第四医学中心的赵晓东教授，任解放军急救医学专业委员会主委，是10余本急诊期刊的常务编委及编委；第三主译医院杨志洲副教授，已发表SCI论著8篇，单篇最高影响因子6.分，总影响因子10余分。在三位主译的带领下，费立博等5位副主译、曹丽萍等16位审校者和范博等15位译者组成了庞大、专业的审译团队，从翻译到初审、终审，层层把关，反复斟酌，方得成书。（具体编委名单见文末）

今起每周定期连载共11章内容，以期与急诊同仁在春暖花开之际相互交流琢磨，共同促进急诊外科在中华大地的学术发展。

肝创伤的分级与指南

作者信息

摘要

肝创伤严重程度分级目前普遍采用美国创伤外科学会（AmricanAssociationforthSurgryofTrauma，AAST）分级量表。然而，在制定最佳治疗方案时还应当考虑到患者的血流动力学状态与合并伤的情况。因此，肝创伤最终是基于创伤患者的解剖问题和生理机能进行管理。本文阐述世界急诊外科学会（WorldSocityofEmrgncySurgry，WSES）肝创伤的分类和管理指南。

1

背景

肝创伤严重程度分级普遍采用AAST分级量表（表1）。大部分的肝创伤患者为I级、II级或者III级，并且都能通过非手术治疗（nonoprativmanagmnt，NOM）治疗成功，近三分之二的IV级或V级创伤需要手术治疗（oprativmanagmnt，OM）。

然而，在许多情况下，AAST分级与患者生理状态之间没有相关性。此外，由于诊疗技术的改进，肝创伤的治疗在过去30年中显著变化，治疗结局显著改善，特别是在钝性创伤中。

在确定最佳治疗方案时，AAST分类应辅以血液动力学状态和合并伤情况。肝脏病变的解剖学描述是治疗原则的基础，但不是决定性因素。事实上，在临床实践中，患者是否需要手术治疗或接受非手术治疗主要取决于临床条件和合并伤，并且较少依赖于AAST肝创伤分级。此外，在某些情况下，患者状况紧急需要转移到手术室，在手术探查之前没有时间定义肝脏创伤的级别；从而证实患者的整体临床状况的重要性。并且，创伤的管理离不开对解剖学损伤及其生理效应进行评估。

正如上述论文所述，WSES包括来自全球的外科医生，这种分类和处理指南的目的是指导肝创伤的管理，明确了已被认可的替代治疗措施。在实际工作中，不是所有的创伤外科医生都在相同的条件下工作，并且具有相同的设施和技术。

2

方法

本指南在年于贝加莫（意大利）的WSES世界大会上开始被讨论。从第一次的讨论起，通过Dlphi程序来发表文章。由中央协调员联系相关领域的专家组，基于证据就肝外伤分为钝性外伤和穿透性外伤的若干问题发表的意见，并对保守治疗和手术治疗进行评价。

中央协调员收集了来自第一轮的不同的问题，并起草了第一个版本，随后由专家组的每个成员分别在第二轮修订。达成协议的最终版本包括在出版的意见书中。

年7月在耶路撒冷（以色列）WSES世界大会上讨论了意见书，咨询专家组再次对WSES分类和新的循证医学证据做出评估，专家组若无异议，再由人数更多的另一组专家确定WSES分类及肝创伤指南，并取得所有专家一致同意。证据水平已与牛津指南达成一致。

（一）WSES分类

WSES提出划分为轻度肝创伤（I级，II级）、中度（III级）和重大/严重（IV级，V级，VI级）。这一分类以前没有被文献清楚地定义。通常低级别的AAST病变（I~III级）被认为是轻度或中度，并用NOM治疗。然而，一些高分级的患者（即IV~V级撕裂伴实质破裂涉及超过75%的肝叶或多于3个肝区段）可能是血液动力学稳定的且非手术治疗可以成功。另一方面，血液动力学不稳定的“轻度”损伤通常必须用OM治疗。这表明肝创伤的轻重不仅要考虑AAST解剖分类，更重要的是要考虑血液动力学状态和合并伤。

高级创伤生命支持（AdvancdTraumaLifSupport，ATLS）定义为“不稳定的”患者：血压90mmHg，心率次/分，与皮肤血管收缩的证据（冷，湿冷，毛细血管再充盈减少），意识水平改变和/或呼吸短促。

WSES分类根据肝脏损伤情况分为3级：

轻度（WSESI级）；

中度（WSESII级）；

重度（WSESIII级和IV级）。

此（WSES）分类既考虑了AAST分类，也兼顾了血流动力学状态及相关病变（表2）。

轻度肝创伤：

WSESI级包括AASTI~II级血流动力学稳定的钝挫伤或穿透性损伤。

中度肝创伤：

WSESII级包括AASTII~III级血流动力学稳定的钝挫伤或穿透性损伤。

重度肝创伤：

WSESIII级包括AASTIV~VI级血流动力学稳定的钝挫伤或穿透性损伤。

WSESIV级包括AASTI~VI级血流动力学不稳定的钝挫伤或穿透性损伤。

根据现有WSES分级处理原则说明参见图1。

（二）WSES指南

1.钝挫性肝创伤（BLT）的非手术治疗（NOM）

钝挫性肝创伤血流动力学稳定的患者且无其他需要手术治疗的内伤，无论肝损伤等级如何，推荐首先尝试NOM。（LoE2；GoRA）

NOM的禁忌症是存在血流动力学不稳定或腹膜炎。（LoE2；GoRA）

中度或重度肝创伤NOM仅推荐那些能提供重症监护、血管造影、紧急OR和紧急输血及血制品的患者。（LoE2；GoRA）

考虑NOM的患者，应进行增强CT扫描以明确肝创伤的解剖位置和识别合并伤。（LoE2；GoRA）

血管造影并栓塞可能作为经CT-扫描发现动脉出血且血流动力学稳定患者的一线治疗措施。（LoE2；GoRB）

在血流动力学稳定没有需要OM合并伤的钝挫伤患者，NOM被认为是标准治疗措施。血流动力学不稳定或腹膜炎是NOM的禁忌症。

尝试NOM需要对中重度损伤做肝创伤的严重程度评估，并提供集束化管理（连续的临床检测，动态监测血红蛋白，随时可行的CT扫描、血管造影，或随时可以进行血液或血液制品的输注）。目前没有证据来定义最佳的监测方法及持续时间。

在需要持续复苏的患者中，血管栓塞是一种“备选”复苏。然而为了减少输血和手术需要，血管栓塞一般只在特定的中心进行。如果需要输血或手术，结合早期已经发布的相关的阳性结果，血管栓塞这一种选项可以安全地重复进行。

顿挫性肝创伤特别是高分级的创伤，12%~14%的患者会出现并发症。NOM诊断并发症的工具包括：临床检查、血液检查、超声和CT扫描。

尽管常规的CT扫描随访是没必要的，但在出现异常炎症反应、腹痛、发烧、黄疸或血红蛋白水平下降时建议CT扫描。出血、腹腔间隔室综合征、感染（脓肿等感染）、胆道并发症（出血、胆漏、胆汁郁积、胆汁性腹膜炎、胆瘘）和肝坏死是最常见的NOM并发症。超声在为IV~V级创伤中评估胆漏/胆汁淤积是有意义的，尤其是在中央型裂伤中。

再出血或二次出血是常见的（如包膜下血肿或假性动脉瘤破裂）。在大多数情况下（69%），“晚期”出血可以非手术治疗。外伤性肝动脉假性动脉瘤是罕见的，他们通常可以通过选择性栓塞治疗。

30%的病例会出现胆道并发症，内镜下逆行胰胆管造影术（Endoscopicrtrogradcholangio-pancratography，ERCP）和支架植入术，经皮穿刺引流手术（开腹或腹腔镜）是所有治疗胆道并发症的有效方法，对于合并肝内胆管胆瘘（与胆汁淤积密切相关），ERCP是一种有效的工具。

CT或超声引导下肝脓肿（发病率0~7%）穿刺引流同样有效。出现肝段的坏死及血管阻断时，应行手术治疗。胆道出血是罕见的，与假性动脉瘤有关，在血流动力学稳定的非脓毒症患者行栓塞治疗是安全的，可以作为首选方法，否则必须行手术治疗。

最后，腹腔间隔室综合征是罕见的，在一些个案报道中描述为大的包膜下血肿的后果，经皮引流或腹腔镜减压治疗已有报道。

并没有评估非手术治疗肝创伤患者的标准随访及监测方案。系列临床评价和血红蛋白测定是评价NOM的基石，腹部超声可以帮助管理非手术治疗的肝外伤患者。

2.穿透性肝创伤（pntratinglivrtrauma，PLT）的非手术治疗（NOM）

对于穿透性肝创伤，NOM只用于血流动力学稳定且无以下表现者：腹膜炎、明显游离气体、肠壁局限性增厚、内脏摘除和穿刺术。（LoE2；GoRA）

仅在有能力为患者提供重症监护、血管造影术、紧急可使用的OR以及紧急输血和血制品的情况下，推荐穿透性肝创伤行NOM。（LoE2；GoRA）

增强CT扫描通常应用于确定穿透性肝创伤是否适合NOM。（LoE2；GoRA）

必须进行连续性临床评估（体格检查及实验室检查）来发现NOM期间患者临床状态的变化。（LoE2；GoRA）

对于血流动力学稳定且无OM指征的动脉出血患者可考虑行血管栓塞。（LoE2；GoRA）

严重头部和脊髓损伤患者是OM的相对适应征，这是考虑到不能可靠地评估其临床状态。（LoE2；GoRA）

最近发表的研究表明，50%前腹部及85%后腹部的刺伤NOM有很高的成功率。同样的理念也适用于枪伤（gunshotwounds，GSWs），然而，在决定OM或NOM时，应该区分低能量和高能量穿透创伤。

在低能量的情况下，SW和GSW都可以安全地使用NOM。高能量GSW和其他弹道损伤由于高能量转移而不太适合NOM，在90%的情况下需要OM。值得注意的是，据报道，在腹部枪击伤中行非治疗性开腹手术占25%。这表明在有选择的病例中即便是枪击伤也可行NOM。

临床试验报道，NOM在穿透性肝损伤方面取得了很高的成功率（69%~%）。对NOM的绝对指征是：血流动力学稳定性，无腹膜炎症状和可评估的腹部情况。内脏脱垂及穿刺是OM的其他指征。

目前的指南表明，出现内脏脱垂和/或穿孔和/或弥漫性腹膜炎的血液动力学稳定的患者应优先考虑送至手术室，而不需要做CT检查。这些发现在枪伤事件中特别重要。根据Navsaria等的建议，腹部枪伤NOM失败的预测标准：合并头部和脊髓损伤（排除常规临床检查），血红蛋白显著降低，24h内需要输血至少2~4个单位。

在SW中，CT扫描的作用受到质疑。局部伤口探查（localwoundxploration，LWE）在确定穿透深度时被认为是准确的；有时候小的伤口需要扩大。但是，如果没有必要的话，应该避免在较低的肋边缘附近的伤口探查，因为这样损伤肋间血管的风险很大。据报道，即使在某些情况下CT扫描阴性，紧急剖腹手术也是必要的。在肥胖患者、创面较长、表浅及较难确定轨迹时，可能需要CT扫描。

枪伤的非手术治疗，CT扫描可以帮助确定弹道。然而并不是所有的作者都认为它是强制性的。Vlmahos等报道了CT扫描预测枪伤需要剖腹手术的特异性为96%，敏感性为90.5%。决定OM或NOM的黄金标准仍然是连续的临床检查。

在没有实体器官损伤情况下，如果CT扫描前后腹膜内出现游离气体及液体，局部肠壁增厚或子弹弹道接近空腔脏器伴周围血肿以及高能穿透性创伤，NOM是禁忌症。在非手术治疗时，应该做严格的临床评估和血红蛋白评估（每4~6小时1次，至少48h）；一旦稳定，患者就可以转移到病房。

CT扫描成像方法在不同地区存在明显差异，没有统一的标准。这种差异取决于成像硬件，辐射暴露，对比剂量和图像序列等因素。例如，图像获取可能以三阶段的方式（非对比相、动脉相和门静脉相）发生，或者作为一个单独的阶段，在分裂造影剂注射后，提供一个混合动脉相和门静脉相。这些变量在中心或文献中尚未标准化，并且需要根据相关研究中放射科专家的考虑和操作以获得最佳的诊断产率。

在穿透性肝损伤需要复苏的患者中，血管栓塞被认为可以“备选”复苏。然而，血管栓塞仅可以在特定的中心安全应用，如果需要的话可以安全地重复。

外科医生在穿透创伤中使用NOM的主要顾忌与害怕漏掉其他腹部病变有关，特别是空腔脏器穿孔。已公布的数据表明，入院时没有腹膜炎的患者中，漏掉消化道穿孔并未增加病死率。

另一方面，非手术性剖腹探查术已被证明可增加并发症的发生率。然而，与钝性损伤相比，穿透性肝损伤的OM肝脏相关并发症的发生率更高（50%~52%）。

2.1.合并严重颅脑损伤

同时出现严重颅脑损伤及肝损伤的最佳治疗方案一直存在争议，低血压不利于严重颅脑损伤的患者，OM被认为更安全。

最近，Navsaria等发表了一项例大样本非手术方法治疗低能量枪伤肝损伤的队列研究，肝脏损伤合并严重颅脑外伤被认为是NOM的主要排除标准之一。作者指出：“血流动力学稳定但临床评估不可靠（头部和/或高位脊髓损伤）的患者也必须进行紧急剖腹探查术”。

另一篇文章，Navsaria等对63例患者进行分析，建议排除其他有意义的临床检查，仅以与头部和脊髓损伤相关的腹部低能量GSWs作为NOM失败的预测指标。

2.2.NOM后的随访

那些NOM患者创伤后随访及后续的恢复正常活动并未有统一明确的说明，一般建议是无并发症的X患者3-4个月后恢复正常活动。研究结果显示，大多数肝脏病变在近4个月内愈合。如果CT扫描随访（III~V级病变）显示基本愈合，1个月后可正常活动。

建议患者不要长时间一个人生活，如果感觉腹痛、头晕、恶心或呕吐症状加重，医院。

3.肝创伤（钝挫性和穿透性）的手术治疗（OM）

对血液动力学不稳定、伴随其他需要手术处理的内脏器官损伤、器官切除、穿刺性的肝创伤（钝挫性和穿透性）的患者推荐行OM。（LoE2；GoRA）

尽快控制出血、控制胆汁渗漏及开始积极复苏是外科手术的首要目的。（LoE2；GoRB）

在早期的处理中应避免大部分肝切除术，大部分肝切除术仅作为发生肝组织大面积衰亡的患者并在经验丰富的医疗中心才考虑的后续措施（延迟模式）。（LoE3；GoRB）

血管栓塞术是持续动脉出血患者的有效治疗手段。（LoE2；GoRA）

由于出血是肝损伤的主要死因，OM的决定主要取决于血流动力学状态和合并伤，在剖腹探查过程中没有大出血的情况下，可以通过单独压迫或电烙、双极电凝、氩离子凝固术、局部使用止血剂或网膜包裹来控制出血。

在出现重大出血的情况下，可能需要更积极的手术，包括首先手工压迫止血和填充止血、伤口血管结扎、肝清创、气囊填塞、分流装置或肝血管分离。术中强化复苏对扭转死亡三联征至关重要。

所有这些患者腹腔间隔室综合征发生风险高，当再次观察患者的血液动力学稳定时，可以考虑安全临时关闭腹腔。

解剖性肝切除术可作为手术选择。在不稳定的患者及损伤控制性手术（damagcontrolsurgry，DCS）时，非解剖性切除术更安全、更容易。对于阶段性肝切除术，无论是解剖性或是非解剖性的，都应通过经验丰富医生手中的吻合装置安全地进行。

尽管进行了常规操作（肝填塞，肝门血流阻断），仍持续出血，发现肝动脉明显的病变，应该尝试修复血管控制出血。如果不能进行修复，选择性肝动脉结扎是可行的选择。在右肝或肝动脉结扎的情况下，应进行胆囊切除术以避免胆囊坏死。手术后血管栓塞是可行的选择，尽可能控制出血，同时减少并发症。动脉结扎后，肝实质坏死、胆汁淤积和脓肿的风险增加。

门静脉损伤应进行重点修复，应避免门静脉结扎，因为可能发生肝坏死或大量肠水肿。肝脏填塞和再次检查或肝切除优于门静脉结扎。

在肝门血流阻断或动脉控制失败的情况下，肝脏背面出现持续的出血，可能会有腔静脉或肝静脉损伤。三种治疗方案可用：1.肝包扎填塞；2.直接修复（有或没有血管分离）；3.肝大叶切除术。肝填塞是治疗严重静脉损伤最成功的方法。经验不丰富的医生操作直接静脉修复术存在一些问题导致死亡率高。

当需要肝血流阻断时，有几种不同类型的分流程序，其中大部分是非正式的报道。静脉-静脉旁路（股静脉通过腋窝或颈静脉）或应用分流支架是外科医生最为熟悉且最常采用的方式。

心房-腔静脉分流术利用胸导管将肝后腔静脉血流分流至右心房。这种复杂情况下的死亡率很高。在不稳定的大出血患者中，肝血流阻断通常耐受性差。

在紧急情况下，在肝脏撕裂或全部压碎的情况下，行全肝切除及行肝移植术已有报道。

手术后血管栓塞的作用尚未明确。提出了两个主要适应证：1.手术止血后稳定或相对稳定的患者，增强CT证据表明活动性出血；2.当紧急剖腹手术仍无法控制时，应对怀疑动脉出血患者进行辅助性止血措施。

3

结论

创伤的处理注重治疗之外还应注意机体本身的生理变化。只有同时考虑创伤的具体解剖位置及其自身生理变化过程，治疗决策才能更有效。

参考文献

详见电子书

本文译者

张彪

医院重症医学科

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本书目录一览

WSES指南1：急性结石性胆囊炎的管理

WSES指南2：急诊室内急性左半结肠憩室炎的管理

WSES指南3：急性阑尾炎的诊疗

WSES指南4：腹腔内感染的管理

WSES指南5：皮肤和软组织感染的治疗

WSES指南6：外科手术患者艰难梭菌感染的管理

WSES指南7：复杂性腹外疝急诊修补

WSES指南8：博洛尼亚粘连性小肠梗阻（ASBO）的诊疗

WSES与PnS共识：阻塞性左结肠癌的管理

WSES分级与指南1：肝创伤

WSES分级与指南2：骨盆创伤

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b.03..02.22.01

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