颅内动脉瘤夹闭术中意外发现血管造影隐匿性

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本研究回顾了大量的颅内动脉瘤夹闭病例，并总结了术中AO动脉瘤的发生率、治疗方式和预后，同时评估在确诊动脉瘤夹闭术中局部探查AO动脉瘤的安全性和弥补DSA漏诊的合理性。

————摘自文章章节

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研究背景

脑血管造影（DSA）是诊断颅内动脉瘤的金标准。但仍存在诸多因素影响DSA颅内动脉瘤的检出率，这些因素包括微小动脉瘤，人为漏报，不恰当的造影角度，其他动脉瘤和正常血管的遮蔽以及动脉瘤夹和弹簧圈的伪影影响。这些血管造影隐匿的（angiographicallyoccult,AO）动脉瘤可以在确诊动脉瘤夹闭术中被意外发现，并同期夹闭避免进一步增大或破裂而再次手术。

在无动脉瘤破裂史的患者中，AO动脉瘤的确诊可能会影响患者随访的周期和频率。未破裂动脉瘤国际研究（theInternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysm,ISUIA）提示有SAH史的未破裂动脉瘤破裂风险要显著增高，因此AO动脉瘤的漏检可能导致患者SAH风险，造成严重后果。因此，AO动脉瘤的识别对于降低这些患者再发SAH的风险至关重要，同时证明在夹闭确诊动脉瘤手术过程中局部排查AO动脉瘤的必要性。本研究回顾了大量的颅内动脉瘤夹闭病例，并总结了术中AO动脉瘤的发生率、治疗方式和预后，同时评估在确诊动脉瘤夹闭术中局部探查AO动脉瘤的安全性和弥补DSA漏诊的合理性。

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研究方法

本研究回顾了-年期间某个特定神经外科医生所做破裂和未破裂动脉瘤患者。通过调阅手术记录和术前全脑血管造影，筛查出显微镜下意外发现AO动脉瘤的患者。AO动脉瘤必需具备瘤颈和瘤体且非术前确诊动脉瘤的子囊或分叶。

动脉瘤夹闭术中显微外科的探查范围取决于目标动脉瘤的位置，翼点和眶颧入路通常能够暴露颈内动脉床突上段、后交通动脉，脉络膜前动脉和颈内动脉分叉。打开终板则能暴露大脑前动脉A1段和前交通动脉复合体。打开Liliequist’s膜则方便探查基底动脉四分叉部。其他入路如前纵裂、远外侧和枕下入路，血管的探查局限于暴露目标动脉瘤的手术路径中。研究者将局部探查定义为对目标动脉瘤载瘤动脉和毗邻动脉段充分的探查，探查范围因人而异，取决于解剖和术中颅内的条件。

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研究结果

AO动脉瘤的发生率

在例开颅动脉瘤夹闭术中（例囊性动脉瘤，59例梭形动脉瘤和38例夹层动脉瘤或假性动脉瘤）共有（4.0%）个患者被发现有AO动脉瘤。另有位患者因术前仅有CTA无DSA被排除在外，这部分患者术中发现AO动脉瘤的比例为28%，远高于术前行DSA检查的患者，说明CTA发现微小动脉瘤的灵敏度不及DSA。在囊性动脉瘤患者中，绝大多数AO动脉瘤位于大脑中动脉和大脑前动脉-前交通动脉复合体；56（50.5%）例的AO动脉瘤位于确诊动脉瘤的相同动脉，但其中的55（49.5%）例需要局部探查才能显露。所有梭形动脉瘤患者的AO动脉瘤均位于大脑中动脉，且仅有1例位于目标动脉瘤的相同血管段。25.2%的AO动脉瘤具有薄壁或血泡样的高破裂风险形态。

表1.AO动脉瘤的特征

AO动脉瘤的发生率随着时间变化，但不具有明显的趋势性；且3D螺旋血管造影的应用并没有降低A0动脉瘤的发生率，可能是因为这些AO动脉瘤多小于2毫米。

图1.AO动脉瘤发生率随时间的变化曲线（A）以及仅做2D脑血管造影和行2D+3D脑血管造影的两组患者存在或不存在AO动脉瘤人数比例的差异。

AO动脉瘤的治疗

95.5%的AO动脉瘤通过3毫米的迷你动脉瘤直夹和2.8毫米的迷你动脉瘤弯夹夹闭。根据夹子的大小可以推断这些AO动脉瘤的大小在2mm以下。29（25.2%）例AO动脉瘤需要暂时阻断载瘤动脉来软化动脉瘤壁以方便上夹。所有AO动脉瘤的夹闭未产生任何不良事件和并发症。但研究者不提倡过度的探查，仅建议在暴露目标动脉瘤的手术路径中局部探查，主要探查区域为大脑前动脉和大脑中动脉段；在蛛血和多发动脉瘤患者中，局部探查更为必要，但若蛛网膜下腔出血广泛且脑组织肿胀，探查需要额外谨慎，不赞成过度探查。

DSA未发现AO动脉瘤的原因

主要存在以下4类原因：Type1，毗邻处大动脉瘤的遮挡，占30.6%；Type2，毗邻处小动脉瘤的遮挡，占18.9%；Type3，血管的遮挡或不恰当的造影投射方向，占36.9%；Type4，动脉瘤夹和弹簧圈的伪影干扰，占13.5%。

表2.4类不同原因的AO动脉瘤的位置分布

*包括后交通动脉和脉络膜前动脉

AO动脉瘤的相关因素

单因素分析显示多发已知动脉瘤，大脑中动脉目标动脉瘤和低龄与AO动脉瘤的发生显著相关。多因素分析显示仅多发已知动脉瘤（OR3.45,95%CI2.16-5.49,p0.）和低龄（OR0.,95%CI0.-0.,p=0.）是AO动脉瘤的独立危险因素。

图2.典型病例：一位44岁的女性因右侧大脑后动脉P1段动脉瘤行眶颧入路下颅内动脉瘤夹闭术。术中额外发现一个较小的基底动脉瘤并予以夹闭（D），该动脉瘤并未在术前DSA中显示（A-C，白圈代表术中发现该AO动脉瘤的位置）。术后DSA复查确定两枚动脉瘤完全夹闭（E和F）。

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研究结论

在确诊动脉瘤的夹闭术中，对手术区域常见动脉瘤位点的仔细探查能够发现AO动脉瘤。对于这类造影未确诊动脉瘤的同期治疗可以避免其破裂和再次手术，对那些多发动脉瘤和存在蛛网膜下腔出血病史的高危患者尤为重要，且对确诊动脉瘤手术路径的局部显微外科探查不会增加并发症的发生率。但本研究结果代表了单个神经外科医生的临床经验，其通用性有限。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

ZY_JH医师

医院

审校

李聪慧教授

医院

终审

刘建民教授

医院卒中中心

兼神经介入中心主任

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