每日一练动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬

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十八、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病（二）（投票在后面）

1、N91A男性，72岁。因胸痛24小时，诊断急性前壁心肌梗死入院，常规接受药物治疗。入院后第4天，患者再次感心前区疼痛，持续约30分钟，查体心尖部内侧可闻及收缩中晚期高调短促附加音伴收缩晚期杂音，与呼吸运动无关。患者新出现的附加音最可能是

A心包摩擦音

B开瓣音

C喀喇音

D第四心音

2、N92A（题干同上）出现该附加音最可能的病因是

A心力衰竭

B渗出性心包炎

C二尖瓣脱垂

D心室壁瘤

3、NX男性，50岁。4小时来急性胸痛，心电图诊断为“急性下壁、右心室心肌梗死”。患者胸痛持续不缓解，查体：BP85/60mmHg，颈静脉充盈，下肢水肿(+)。下列治疗措施中，正确的有

A．适当利尿消除水肿静点

B．积极补液适当应用多巴胺升血压

C．即刻行PCI术血运重建

D．静点硝酸甘油缓解心绞痛

4、N47A男性，60岁。突发左胸持续压榨性疼痛伴大汗3小时。自含速效救心丸无效，急送入院。查体：P85次/分，BP80/50mmHg，神清，四肢皮肤发凉，双肺未闻及啰音，心律不整，心尖部S1低钝。心电图示：窦性心律，偶有房性早博，I、aVL、V2~V6导联ST段抬高，T波倒置。该患者急救措施恰当的是

A.积极静脉输液扩容

B.静脉注入利多卡因

C.静脉滴注硝酸甘油

D.放置主动脉内球囊反搏装置

5、N58A男性，52岁，1周来出现阵发性夜间心前区闷胀，伴出汗，每次持续约10分钟，能自行缓解，白天可正常工作。1小时前在熟睡中再发心前区胀痛，明显压抑感，自服速效救心丸无效，症状持续不缓解而来院。既往体健，无类似发作。入院查心电图呈心前区导联ST段抬高。该患者最可能的诊断是

A．劳力性心绞痛

B．初发型心绞痛

C．恶化型心绞痛

D．变异型心绞痛

E．梗死后心绞痛

解析

1、[答案]B

本例老年男性患者4天前出现急性前壁心肌梗死，经药物治疗后，再次出现心前区疼痛，心尖部内侧可闻及收缩中晚期高调、短促附加音伴收缩晚期杂音，考虑乳头肌功能不全。乳头肌功能失调或断裂是急性心梗最常见的并发症，心尖区出现收缩中晚期喀喇音（C对）和吹风样收缩期杂音，其机制：因二尖瓣乳头肌缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全。心包摩擦音（A错）在心前区或胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，深吸气时杂音可出现增强，可见于心肌梗死后综合征。开瓣音（B错）见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时，又称二尖瓣开放拍击声，听诊特点为音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心尖内侧较清楚。第四心音出现在心室舒张末期、收缩期前（D错），一般认为其产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张、振动有关，听诊在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱，为病理性。

2、[答案]C

本例老年男性患者4天前出现急性前壁心肌梗死，经药物治疗后，再次出现心前区疼痛，心尖部内侧可闻及收缩中晚期高调、短促附加音伴收缩晚期杂音，考虑乳头肌功能不全。乳头肌功能失调或断裂是急性心梗最常见的并发症，因二尖瓣乳头肌缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全（C对），心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音。第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。急性心肌梗死可出现心力衰竭，但一般无特异性心脏杂音（A错）。渗出性心包炎（B错）可为心肌梗死后综合征，常见于急性心梗后数周至数月，与本例不符。心室壁瘤可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音，与本例不符（D错）。

3、[答案]BC

患者系右心室梗死，在无左心衰竭表现时，宜扩张血容量。在血流动力学检测下静脉滴注输液，直到低血压得到纠正或PCWP达15～18mmHg。如输液1～2L低血压仍未能纠正者可用正性肌力药，如多巴酚丁胺及多巴胺（B对）以升高血压。患者心梗4小时，未超过12小时，应即刻进行PCI术以重建血运（C对），尽可能挽救心肌组织。患者出现休克血压（收缩压90mmHg），提示血容量不足，此时不宜利尿（A错）。静点硝酸甘油（D错）可降低心脏前负荷，减少心输出量，进一步加重休克。

4、[答案]D

60岁老年男性患者（STEMI高发人群），左胸部压榨性疼痛伴大汗3小时，自含速效救心丸无效（STEMI典型胸痛临床表现），查体：P85次/分，BP80/50mmHg，四肢皮肤发凉，双肺未闻及啰音，心律不整，S?低钝（心源性休克临床表现），心电图示：窦性心律，偶有房性早搏，I，aVL，V?～V?导联ST段抬高，T波倒置（急性前间壁心肌梗死心电图表现），根据患者临床表现、体征及影像学检查结果，最可能的诊断是急性广泛前壁心肌梗死（心电图提示左前降支病变，考虑急性左心梗死）。此时患者已经心源性休克，病因治疗是治疗心源性休克的关键，急性心肌梗死的首要治疗就是在再灌注治疗，主动脉球囊反搏是急性心肌梗死合并心源性休克经常使用的辅助治疗方法，提倡在休克发生的早期及时使用，故该患者急救措施恰当的是放置主动脉球囊反搏装置（D对），主动脉球囊反搏装置（IABP）以增高舒张动脉压而不增加左心室收缩期负荷，并有助于增加冠状动脉灌流，为STEMI合并心源性休克患者接受冠状动脉造影和机械性再灌注（PCI或CABG）提供重要的过渡和机会，此时患者的Ⅰ类推介，对大面积STEMI或高危患者应考虑预防性使用IABP。患者为心源性休克（左心梗死），补液治疗会增加左心前负荷，增加做功及耗氧量（A错）。利多卡因（B错）主要用于室性心律失常，如心脏手术、心导管术、心肌梗死或强心苷中毒导致的室性心动过速或心室纤颤。硝酸甘油（C错）因其血管舒张作用可降低血压，引起心脑等重要器官灌注压过低，不适用于本例患者。

5、[答案]D

52岁男性（中老年男性），熟睡中发作心绞痛，速效救心丸无效，症状持续不缓解（变异型心绞痛为静息心绞痛，硝酸酯类药物一般无效），心电图呈心前区导联ST段抬高（变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高），诊断考虑变异型心绞痛（D对）。劳力性心绞痛（A错）多为活动相关的发作性胸痛，持续时间较短，很少超过半小时，口服硝酸酯类有效。初发型心绞痛（B错）指过去未发生过心绞痛或心梗，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1～2个月内。恶化型心绞痛（C错）指原为稳定型心绞痛而在3个月疼痛的频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性恶化者，常在原有斑块病变基础上附加有部分血栓形成和（或）动脉痉挛。梗死后心绞痛（E错）是指急性心梗发生1个月内又出现的心绞痛，属于不稳定型心绞痛的范畴，随时有再发心梗的可能。

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