头条重度夹层动脉瘤合并糖尿病高血压
2016-11-25 来源：不详 浏览次数：次本文作者为：医院麻醉科谢克亮夏智群*于泳浩，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期。
1.病例摘要
患者男，70岁，65kg，主因“突发上腹痛10h”入院。
既往史：高血压病史10年（最高血压/mmHg）、糖尿病15年、冠心病5年、腰椎间盘突出和痛风病史。
入院时血压（BP）：左上肢/mmHg，右上肢/mmHg，左下肢/76mmHg，右下肢/mmHg；CT检查示：主动脉夹层，破口起自主动脉弓，下缘至腹主动脉最远端、左侧髂总动脉，累及左髂外动脉和左侧锁骨下动脉（DebakeyⅢ型）。X线胸片示：双肺纹理增多。超声心动图示：室壁运动减弱，左心室增大（51mm），左心室射血分数（LVEF）52%，升主动脉增宽；心电图示：窦性心动过速、左心室高电压、T波改变。
入院诊断：主动脉夹层（DebakeyⅢ型）伴左下肢缺血、高血压Ⅲ级（极高危组）、糖尿病、冠心病、腰椎间盘突出、痛风。
入院后即刻给予硝普钠、硝酸甘油降低血压，予依那普利、琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）控制BP和心率(HR)，予生物合成人胰岛素注射液（诺和灵）控制血糖，及其他对症支持治疗；入院后3d，患者突发呼吸急促，BP/90mmHg，HR次/min，经紧急抢救插管后，予呼吸机支持呼吸，插管后第2天开始发热，体温（T）38℃，加用抗生素控制感染，至入院后11d，撤离呼吸机并拔除气管导管；入院后患者左下肢逐渐出现缺血表现，入院后12d下肢血管B超示：双下肢动静脉粥样硬化斑块形成，左侧腘动脉、胫后动脉上段、胫前动脉、足背动脉栓塞，左下肢远端缺血；骨科建议行左下肢截肢术；胸心外科建议待血管情况稳定后再行截肢术。
患者继续在心脏重症监护室（CCU）接受内科治疗，BP控制在~/50~77mmHg之间，HR介于70~90次/min，调节电解质处于正常范围，待肺部感染控制后，查体：BP/67mmHg，HR75次/min，动脉血氧饱和度（SpO2）91%，神志淡漠，心肺未见异常，左下肢膝关节以下皮肤发黑，皮温低，左下肢动脉波动未触及，余无特殊；辅助检查：血常规示：红细胞（RBC）3.15×/L，血细胞比容（Hct）32%，血红蛋白（HB）98g/L，白细胞（WBC）5.85×/L，中性粒细胞占70.1%；生化：总蛋白61.5g/L，白蛋白30.4g/L，A/G：0.96l；电解质正常；凝血实验：凝血酶原时间（PT）17.9s（11.8~14.8），活化部分凝血酶原时间（APTT）49.2s（28~45.0）。拟于入院后27d行左下肢截肢术。
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